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1 病例介绍
例1，患者，女，69例，病人半年前开始有反应迟钝、间断有头晕、头痛，持续性加重，曾经在当地医院就诊，考虑为脑供血不全，给予促进血液循环药物及抗动脉硬化药物治疗。本次入院前7天出现双下肢抖动伴有发热，偶有饮水呛咳，无明显肢体活动不灵。入院前曾在当地医院住院，诊断“脑梗塞、普通感冒”，给予血栓通及先锋霉素、病毒唑抗感染治疗。因为上述症状无明显缓解，故患者来我院治疗。患者既往有高血压病史1年。入院后查体:T38.5℃，心肺、腹部（-）。神经系统检查:神志清晰，表情淡漠，问话能正确回答，但反应迟钝，主动语言减少;颅神经检查正常;双侧腹壁反射消失;双侧上肢肌力Ⅳ级，四肢肌张力增高;双侧病理征（-）。颈强可疑，克氏征阴性;患者入院后急查头部磁共振提示:（1）双侧顶叶白质内脑缺血灶;（2）轻度脑萎缩;脑电地形图提示:广泛中高度异常;胸部X线:未见异常;心电图:窦性心律，ST-T改变，不正常心电图;根据患者磁共振提示缺血灶部位及患者发热症状考虑患者脑炎不除外;给予腰穿化验脑脊液，脑压180cmH 2 O，脑脊液常规+生化提示:外观:淡黄色半透明，潘氏反应阳性，细胞计数250×10 6 /L，蛋白2.5g/L，Cl - 117mmol/L，葡萄糖正常;细胞分类:单核细胞为主。根据常规生化结果考虑患者为病毒性脑炎不除外。做脑脊液PCR检查，并且给予患者阿昔洛韦抗病毒治疗。患者住院3天后病情好转，体温下降至38.0℃。患者住院第5日出现病情反复，出现睡眠增多，不易唤醒，问话不答，查体不能合作。复查脑电图提示高度异常;与入院时所查脑电图比较疾病加重。复查腰穿:脑压200cmH 2 O，常规+生化提示:外观:淡黄色，潘氏反应阳性，细计胞数250×10 6 /L，蛋白2.0g/L，CI - 117mmol/L，葡萄糖正常;细胞分类:单核细胞为主;同时脑脊液PCR回报:结核杆菌PCR3.2×10 3 拷贝，EB-病毒1.1×10 2 拷贝;故确定诊断为:结核性脑膜脑炎、病毒性脑膜脑炎。经过抗结核、抗病毒治疗后患者头痛、头晕症状消失，病情好转出院。例2，患者，男，55岁，1个月前无诱因出现头痛，为持续性钝痛，无发热，没有到医院就诊。半个月前出现视力减退。曾经在我院门诊检查，诊断“高血压病3级、右眼颞上静脉分支阻塞，双眼高血压性眼底改变”，患者院外进行降压、活血化淤等治疗后头痛无缓解，并且进行性加重，同时患者出现进行性精神、行为异常;入院查体:T37.5℃，BP34.7/18.7kPa;一般状态差，意识清楚，问话回答，但是不完全正确。心肺、腹部（-）。神经系统检查:颅神经检查阴性;双上肢肌力Ⅳ级，双下肢肌力Ⅲ级;双上肢肌张力增高。左下肢轻瘫试验阳性，左侧病理征阳性。颈强可疑，克氏征阴性;诊断:头痛原因待查、恶性高血压病。入院后化验血常规:WBC13.4×10 9 /L，Hb111g/L，PLT15.7×10 9 /L;急查头部磁共振检查:脑内多发病灶，考虑脑炎。脑电图提示高度异常脑电。给予做腰穿化验脑脊液提示外观:无色透明，潘氏反应（+），蛋白3.0g/L，细胞计数18×10 6 /L，Cl -1 11mmol/L。考虑患者为病毒性脑炎可能性大。给予阿昔洛韦、地塞米松等治疗。入院第3天脑脊液PCR检测回报:EB-PCR1.2×10 5 拷贝;支持病毒性脑炎诊断。患者经过抗病毒治疗后头痛症状减轻，病情好转出院。
2 讨论
我国目前已经进入老年社会，老年人相关疾病也随之而来，临床医生对老年动脉硬化所引起的相关疾病都有较高的认识，但是往往会忽视与之有着相似症状的其他一些疾病。上述2例病例均为老年患者，入院前均存在脑动脉硬化相关症状，并且2例患者年龄均为脑血管病高发年龄组。脑膜脑炎与脑动脉硬化所引起的脑血管病从诊断到治疗上是两个性质不同的疾病。但在中老年人组中上述两种疾病确有其共同的表现特点，即都有头痛、乏力，不同程度的行为、精神异常和性格的改变。当颅内感染性疾病起病隐袭，症状不重，又发生在中老年组时极易被忽视或误诊。本文所述2例就具有以下特点:（1）年龄分别为55岁和69岁;（2）都有高血压病史;（3）病程中无明显的发热;（4）有记忆减退，头痛、精神异常和性格改变;（5）入院前均按照脑血管病治疗;（6）入院时有低热;（7）查体都有反应迟钝、语言错乱及精神、性格上的改变;（8）有神经系统局灶性体征;（9）头部磁共振均有脑实质改变;（10）脑脊液有明显异常，PCR分别为结核、EB病毒抗体阳性;（11）脑电图高度异常;（12）经病因治疗后短时间内症状好转。因此对于老年患者我们应提高对其病史及临床症状的鉴别，尤其是对有记忆力减退、头痛、头晕、性格改变者，不能只重视老年人共有的 动脉硬化性疾病。要从病程的演变中找出不同点，综合分析并尽可能做必要检查及进一步明确诊断，而不能单纯考虑动脉硬化所致的脑血管病，减少误诊和误治。
作者单位:163001黑龙江大庆油田总医院神经内科
（收稿日期:2004-04-01） （编辑海 涛）