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【摘要】 目的 探讨小腿皮神经营养血管的逆行岛状皮瓣修复小腿下段及足踝部皮肤缺损的临床效果。方法 对小腿下段及足踝部皮肤缺损、骨及肌腱外露的病例，采用腓肠神经或隐神经营养血管的逆行岛状皮瓣转移修复，切取皮瓣面积最大8cm×9cm。结果 临床应用15例，皮瓣全部成活。结论 此种皮瓣血运可靠，切取简便安全，不牺牲主要血管，是修复小腿下段及足部皮肤缺损的理想皮瓣。
关键词 皮神经 外科皮瓣 移植 皮肤缺损
在临床工作中经常遇到小腿远段及足部皮肤缺损、骨及肌腱外露的病例，修复往往比较困难。自2000年1月～2003年12月我们应用以腓肠神经或隐神经营养血管的岛状皮瓣逆行转位修复小腿远段及足部皮肤缺损，临床应用15例，获得良好的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组15例，男9例，女6例。年龄20～51岁。修复足跟部皮肤缺损、肌腱外露5例;小腿远端骨折术后骨外露6例;足背部外伤性皮肤缺损、肌腱外露4例。应用腓肠神经营养血管蒂的皮瓣修复10例;隐神经营养血管蒂的皮瓣修复5例。皮肤缺损最大面积6cm×8cm，最小面积3cm×4cm。切取皮瓣面积最大8cm×9cm，最小面积4cm×5cm。皮瓣血管蒂长6～13cm，蒂宽3cm左右。其中2例因同侧小腿皮肤条件不允许应用对侧小腿皮瓣，1例因足背远端骨外露、旋转蒂不够长而应用对侧小腿皮瓣。
1.2 手术方法 手术在持续硬膜外阻滞麻醉下进行，依受区创面部位选择体位，采用仰卧或侧卧位。（1）腓肠神经营养血管蒂皮瓣的设计:外踝至窝中点腓肠神经体表标志的连线为轴线，蒂的旋转点选在外踝上方约4cm处，以创面形状大小于小腿后中上段轴线部位设计皮瓣，保留足够血管蒂长度。（2）隐神经营养血管蒂皮瓣的设计:该皮瓣又称隐动脉皮瓣，沿隐神经走行方向，从内踝前内侧划线。旋转点位于内踝上5～6cm处。解剖发现隐神经伴行血管发出许多小分支至皮肤浅筋膜丛，有2～7支与胫后动脉间隔穿支相吻合，最远端的吻合支位于内踝上3～5cm处。（3）皮瓣切取:在设计皮瓣近端切开皮肤、皮下、深筋膜，深筋膜与皮肤固定数针，找到腓肠神经及小隐静脉或隐神经及大隐静脉，切断神经、静脉，结扎血管断端。然后自近端至远端从深筋膜下依次切取皮瓣，保护好神经血管束。蒂部保留3cm左右深筋膜，旋转点与受区间作皮下隧道，将皮瓣移植受区，供区创面中厚皮片游离植皮。若为小腿皮瓣蒂部可保留3cm以上皮肤缝合成皮管移植对侧创面，两腿应用外固定支架固定。
2 结果
本组15例皮瓣全部成活，伤口Ⅰ期愈合。全部病例均得到随访5个月以上，足踝部外形良好，皮瓣质地、色泽良好，小腿功能无丧失。
3 讨论
随着显微外科技术的研究与发展，外科皮瓣也是硕果纷呈。从知名动脉为蒂的皮瓣到皮神经营养血管的皮瓣更是一大进步。小腿下段、足踝部皮肤缺损伴有骨及肌腱外露的创面处理较为困难，以往多需要吻合血管的皮瓣移植修复。吻合血管的皮瓣技术要求高，需牺牲一条主要血管，还有一定的失败率，从而使其使用受到一定的限制。而应用腓肠神经及隐神经营养血管的皮瓣逆行转位修复小腿下段及足踝部皮肤缺损在很大程度上克服了上述皮瓣移植的缺点。皮神经营养血管的皮瓣其主要理论根据是利用皮神经周围丰富的动脉血管网。1992年Masqulet等证实“任何一条皮神经必然伴行一条动脉轴”，当神经在浅筋膜中走行时，其伴行的动脉血管不断发出分支至表面的皮肤和与深部血管的皮支相吻合，这种交通支以踝上方及其附近较为密集。皮瓣的静脉回流依靠其伴行的静脉及小隐静脉或大隐静脉，其回流方向将因近心端结扎在交通支之间形成迷宫样逆流，所以皮瓣的蒂部必须带有足够宽的筋膜以保证静脉回流不受阻。
该类型皮瓣具有设计容易，解剖位置表浅，不牺牲知名动脉，不需吻合血管，手术操作简单等优点;尤其适用基层医院开展，是小腿下段及足部皮肤缺损修复的理想皮瓣。
（收稿日期:2004-05-31）
（编辑李 阳）
作者单位:250200山东省章丘市人民医院骨科