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肺癌诊断最常用的检查方法是X线胸片、CT及纤支镜，在区县级医院中如何选择三项检查，以达到快速诊断又经济实用，目前仍值得研究 ［1］ 。现将我科1998～2003年收治的经病理证实的肺癌病例，且同时具备有X线胸片、CT及纤支镜三项检查结果的，共148例作为研究对象。将三项检查技术分别在肺癌合并阻塞性肺炎或肺不张、合并胸水及咯血等不同临床情况中的实用性和侧重性进行对比分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 148例中男81例，女67例，平均年龄62岁，50岁以下36例，占24%。中心型肺癌88例，周围型肺 癌60例。病理类型:鳞癌94例;腺癌42例，其中包括细支气管肺泡癌5例;腺鳞癌2例;大细胞未分化癌3例;小细胞未分化癌4例;未定型3例。
1.2 临床检查 148例中X线胸片均先于CT及纤支镜检查，三项检查间隔时间不超过1个月。X线胸片有阳性发现114例，CT有阳性发现136例，其中与胸片所见相似者94例，即CT比胸片提示异常情况增加42例，其中包括胸片未能提示的心影后或脊柱旁的肺癌14例，明确的局限性邻近骨质破坏6例，以及胸片未能提示的少量胸水等情况。CT诊断肺癌正确者85例，符合率58%，胸片诊断肺癌正确率为46%。具体情况见表1。
表1 148例肺癌三项检查的部分临床特点略
（1）经纤支镜确诊的104例肺癌，有6例是经第二次或2次以上纤支镜检查确诊。经纤支镜以外方法确诊的44例肺癌诊断分别由胸水病理15例，痰病理9例，经皮肺穿刺活检6例，胸膜穿刺活检2例，浅表淋巴结活检6例，开胸手术诊断6例。
（2）CT提示淋巴结肿大者，有12例手术治疗，术后病理证实有10例淋巴结转移;CT未提示淋巴结肿大的83例中，有34例手术治疗，术后病理证实有8例淋巴结转移。
2 临床分析
2.1 合并阻塞性肺炎或肺不张在三项检查中的特点（48 例） X线胸片、CT对48例均有不同程度的阳性发现。但CT对肺门及纵隔淋巴结肿大阳性率较高，对肿块的形态以及是否有支气管气相等提示清楚，对肿块的位置以及与纵隔大血管的关系提示明确，以便在CT引导下行经皮肺穿刺活检。本文8例CT引导下经皮肺穿刺活检中
，4例靠近纵隔大血管。
纤支镜检查，48例中42例得到阳性病理结果，其中4例行透壁隆突下淋巴结活检;其中18例经反复抽吸分泌物，局部注入沐舒坦、抗生素治疗后，阻塞性肺炎或肺不张得到不同程度的暂时临床缓解。
2.2 合并胸腔积液在三项检查中的特点（39例） X线胸片提示积液30例，另9例少量积液由CT提示;单侧31例，其中中等量以上30例;共抽出积液28例，血性积液24例;乳糜液6例;胸水常规检查提示25例为渗出液。
抽液前胸片发现肺内阴影8例，CT18例。CT发现纵隔增宽16例，纵隔及气管移位，气管受压变形9例;抽液后胸片发现癌肿阴影14例，CT28例，CT纵隔增宽16例，纵隔气管移位、气管受压变形7例;8例靠近纵隔的少量包裹性积液，5例在CT准确定位下抽出;8例在CT提示胸膜局限性增厚部位行定位胸膜穿刺活检，3例获病理阳性结果，其中2例以此而确诊肺癌。纤支镜检查仅8例获病理阳性结果。
2.3 合并咯血在三项检查中的特点（15例） X线胸片阴性咯血者15例，虽经CT检查有9例阳性发现，但不能定性。10例在咯血期间行纤支镜检查，9例发现咯血部位，6例经1～3次活检、刷片而确诊，另5例在咯血停止或CT检查后再行纤支镜检查，仅1例凭纤支镜确诊。
3 讨论
X线胸片、CT及纤支镜三项检查，应根据各种肺癌的不同临床特点而有所选择或侧重，尤其在基层医院中，既考虑对诊治的快速简捷，又要考虑经济实用。
肺癌合并阻塞性肺炎或肺不张，在胸片提示下可先行纤支镜检查，多能确诊 ［2］ 。对于侵犯纵隔或已远处转移、不能耐受手术或化疗者，可考虑不行CT检查，直接行纤支镜检查，减少经济负担。同时纤支镜检查对阻塞性肺炎及肺不张可起到一定的治疗作用，并可开展一些相关介入性治疗。从合并胸水的39例检查看，CT能发现少量积液，对靠近纵隔的少量包裹性积液的抽取定位、胸膜活检的穿刺定位及经皮肺穿刺活检都较胸片及普通B超提示明确 ［3］ 。 本文中等量以上单侧积液22例，其中胸片提示14例无明显纵隔移位（14/22），提示中等量以上积液而无明显纵隔移位，往往是肺癌的可能。本文统计的39例胸水，非血性胸水15例，其中包括6例乳糜胸水和7例漏出液性质胸水。非血性胸水病理阳性率亦较高，15例中有8例阳性。
纤支镜对合并积液的肺癌确诊率不高（18/39）。提示除“三项检查”外，多次送胸水病理、反复查痰及淋巴结活检、经皮肺穿刺活检、胸膜活检等在诊断肺癌中简便实用，不可忽视 ［4］ 。
合并咯血且胸片阴性肺癌病例，如果条件允许，应在咯血期间行纤支镜检查，以提高诊断阳性率。
参考文献
1 王辰.支气管镜在呼吸疾病中的应用及评价.中国实用内科杂志，2001，8（8）:472.
2 刘长庭.经支气管肺活检的临床应用及评价.中国实用内科杂志，2001，8（8）:478.
3 刘跃建.对肺癌CT影像错误判断的分析.实用内科杂志，1994，4（14）:236.
4 杨德昌.肺癌诊断水平的现状与进展.中华结核和呼吸杂志，2001，8（8）:450.
作者单位:101300北京市顺义区医院内科
（收稿日期:2004-05-21） （编辑李 木）