点击显示 收起
【摘要】 目的 介绍26例开颅术中出现的外伤性静脉窦损伤病例，并对其发病机制及术前影像学征象、早期诊断及手术方法进行探讨。方法 回顾性分析26例外伤性静脉窦损伤的临床及影像学特点。结果 26例中恢复良好12例、中残3例、重残2例、死亡9例。结论 静脉窦损伤是颅脑创伤手术中大出血、迟发性血肿和脑膨出的原因之一，术前影像学征象不典型或缺乏，确诊困难。是否能迅速找到出血来源，控制致命性大出血，是抢救成功的关键。颅骨平片及CT扫描对诊断意义重大。术前头颅X线片检查可以发现CT所不能显示的一些颅骨骨折线走向，有助于静脉窦损伤的早期诊断，但对于脑疝形成患者常不允许检查。注意对术前头颅CT显示的一些可疑征象进行分析，有助于早期诊断、设计切口、骨瓣及判断术中出血来源。此外，横窦和窦汇损伤出血先在局部形成颅内血肿，容易出现术中脑膨出，开颅术中应特别注意。
关键词 颅脑损伤 开颅手术 静脉窦 出血
自1998年1月～2002年2月，我院进行颅脑损伤开颅手术502例，其中26例在术中发现静脉窦破裂出血，而术
前影像学征象并不典型。现就其临床特点，术前影像学征象及术中处理方法报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例中，男17例，女9例;年龄16～60岁，平均年龄30岁。受伤原因:车祸伤13例，坠落伤8例，其它5例。受伤机制:皆为直接损伤，其中减速伤11例，加速伤15例。着位部位:顶部12例，枕部6例，颞部8例。
1.2 临床表现 术前皆有不同程度的意识变化，GCS>8 分12例，6～8分8例，3～5分6例。术前单侧瞳孔散大11例，双侧瞳孔散大3例，无瞳孔散大12例。
1.3 影像学检查 头颅CT显示:双额底硬膜下血肿合并脑挫裂伤3例，单侧硬膜下血肿14例，单侧硬膜下血肿并对侧脑内血肿4例，单纯脑肿胀3例。颞底部硬膜外血肿2例，其中5例并有前纵裂增宽积血。14例患者入院时较危重，术前未行头颅X线片检查。
1.4 手术部位 额部冠状开颅4例，单侧额颞顶部开颅18例，颞部开颅4例。其中硬膜下血肿清除21例，硬膜外血肿清除2例，单纯去大骨瓣减压术3例。
1.5 术中情况 术中发现上矢状窦损伤13例，窦汇损伤3例，横窦损伤8例，岩上窦损伤2例。出现脑膨出6例，低血压5例，出血量约在500～8000ml。
1.6 治疗措施 （1）快速输液、输血，维持血压及脑灌注压。但必须注意输液勿过速过量，以免引发脑肿胀。（2）积极探查出血来源，积极止血，修补损伤的窦壁。如出血处离切口边缘较远，如窦汇、可向该方向扩大切口，用咬骨钳迅速扩一骨窗宽约2～3cm直达窦壁破损处，以便止血及修补损伤的静脉窦。
1.7 结果及预后 26例中存活17例（生存率65.38%）根据格拉斯哥预后积分（Glasgow Outcome Scale:GOS评分法），恢复良好12例、中残12例、重残3例、死亡9例。
2 讨论
本文资料显示，静脉窦损伤是颅脑创伤手术中大出血、迟发性血肿和脑膨出的主要原因之一，术前影像学征象不典型或缺乏，确诊比较困难。是否能迅速找到出血来源，控制致命性大出血，是抢救成功的关键。丁建军等 ［1］ 认为外伤性颅内静脉窦损伤以上矢状窦及横窦损伤多见，术前诊断困难。Meier等 ［2］ 指出仅仅只有一半的病例术前可确立诊断。颅骨平片及CT扫描对诊断意义重大。本组26例患者术前头颅CT显示无静脉窦损伤的典型征象，其中12例有一些可疑，均未能确诊。究其原因可能与本组病例CT检查过早，血肿尚未形成或脑损伤过重，产生压力填塞效应有关。Becke，Gade等 ［3］ 认为，颅脑损伤手术中迟发性血肿的产生与压力填塞（Pressure Tamponate）效应的减轻或消失有关。重型颅脑损伤后，静脉窦壁被移动的骨折片割裂或撕裂，静脉窦出血沿着静脉窦旁间隙压力较低处外溢突破，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，破口闭合，未形成或仅形成少量血肿。当术中骨瓣去除，硬膜剪开、血肿清除或使用强脱水剂后，压力填塞效应会突然减轻或消除，原已破损的窦壁再发出血。在本组患者早期处理时，根据其头部着力点、血肿部位、大小、中线移位程度等行常规的血肿清除术及减压手术，而选择手术切口位置，骨瓣大小时未考虑处理静脉窦出血。在手术中，静脉窦损伤出血部位可能远离骨窗边缘，一旦发生大出血，手术止血极为被动，由于出血量大，在切口四周均可有大量溢血，对寻找出血部位有一定困难，费时亦长，容易导致术中低血压或脑膨出等严重后果。本组26例中6例出现脑膨出，5例出现术中低血压，对预后造成严重影响。因而，只有早期诊断，在术前设计切口和骨瓣时作好处理静脉窦破裂出血的准备，才能降低手术危险。术前头颅X线片检查可以发现CT所不能显示的一些颅骨骨折线走向，有助于静脉窦损伤的早期诊断。但对于脑疝已形成需尽早手术减压的病例则不宜检查。注意对术前头颅CT显示的一些可疑征象进行分析，有助于早期诊断及判断术中出血来源。结合文献 ［4］ 和总结本组患者术前影像学征象，得出下列一些早期预示静脉窦损伤征象:（1）术前头颅CT示前纵裂池增宽积血伴中线旁小血肿形成。（2）骨折线横跨静脉窦或颅缝增宽。（3）近中线区域有凹陷性骨折或伴小血肿形成。（4）颞底部硬膜外血肿伴颅底骨折或血肿密度内外不均。值是注意的是有时头颅CT扫描 未能扫到顶层，因而未能发现顶部颅骨骨折及小血肿。
横窦和窦汇损伤出血容易出现术中脑膨出，这可能因为窦汇和横窦远离骨窗缘，出血不容易流出骨窗，先在局部形成血肿，致颅内压骤增，脑受压移位，脑凸面卡压在骨窗缘所致。本组2例窦汇和4例横窦损伤出血，均在术中出现脑膨出，其特点与一般脑肿胀所致的脑膨出有所区别，脑肿胀者，减压术后颅内压一般较高，膨出呈渐进性且速度较慢，有自限性，脑膨出到一定程度自行停止，而静脉窦出血所致的脑膨出，减压术后颅内压一般不高，但随即迅速出现脑膨出，一般无自限性，发展到一定程度，膨出脑组织发生“炸裂”而并发大出血。若能及时找到出血来源，清除血肿后颅内压迅速下降，膨出脑组织可回纳。而发生在上矢状窦的出血，由于靠近骨窗缘，出血可直接流入骨窗，不在局部形成血肿，因而不易发生术中脑膨出。而且对于寻找出血来源也比较容易。一般静脉窦上的小裂口用明胶海绵、肌片复合物覆盖，吊硬膜即可止血，较大裂口，如颅缝增宽所致的上矢状窦纵行裂开，裂口一般较长，此时在去除窦上骨片后迅速以食指带预先准备好的肌片、明胶海绵覆盖压迫，再于肌片两侧硬膜上缝合数针，边退食指边打结固定，以达修补裂口，减少失血的目的。
有学者 ［5］ 采用标准大骨瓣治疗外伤性颅内血肿取得满意效果，其原因之一是标准大骨瓣开颅在清除颅内血肿的同时，有利于控制矢状窦、桥静脉、横窦以及岩窦撕裂出血。我们应用数例证实其疗效，但标准大骨瓣减压术有创伤大、增加神经缺损、早期可引起迟发性血肿等副作用 ［6］ ，远期疗效有待进一步观察。
参考文献
1 丁建军，胡子彗，林小华，等.外伤性上矢状窦和横窦损伤的诊断及治疗.中国临床神经外科杂志，2000，5:215-216.
2 Meier F，Gartner W，Knopf R，et al.The traumatic dural sinus injury-a clinial study.Acta Neurochir（wien），1992，119:91.
3 Becker DP，Gade GF，Yong HF.Intracranial heamatoma.In:Youmans JR.eds.Neurological Surgery.philadephia:Saunders，1990，2079-2080.
4 张建军，张俊.骑跨上矢状窦双侧硬膜外血肿11例.中华创伤杂志，1997，13:252-253.
5 江基尧.介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术.中华神经外科杂志，1998，14:381.
6 赖润龙，郑丰任，许锦成.标准大骨瓣开颅术治疗急性外伤性硬膜下血肿42例.中华创伤杂志，2000，16:253-254.
作者单位:518102广东省深圳市西乡人民医院神经外科
（收稿日期:2004-04-15） （编辑李 木）