纤维支气管镜下联合取材对涂片阴性肺结核的诊断价值

　　【摘要】 目的 探讨纤维支气管镜下联合取材对涂片阴性肺结核的诊断价值。方法 采用回顾性分析法，对124例肺结核患者的纤支镜检查结果进行统计分析，了解刷检、冲洗、钳检和术后痰涂片检查4种不同取材方法对肺结核诊断的阳性率。结果 刷检涂片、冲洗液培养结核菌、钳检和术后痰涂片检查的阳性率分别为30.6%（38/124）、66.1%（82/124）、72.4%（42/58）和20.2%（25/124），四者联合病理取材的阳性率为83.1%（103/124）。结论 纤支镜下联合取材可提高涂片阴性肺结核的诊断率。
     
　　关键词 纤维支气管镜 肺 结核 诊断
     
　　Diagnostic value of smear negative pulmonary tuberculosis via fibrobronchoscope  

　　Guo hongge，Dong Qiulan，Li Peizhu
    
　　Antituberculosis Institute of Zhuhai，Zhuhai，Guangzhou519000.
     
　　【Abstract】 Objective To study diagnostic value of smear negative pulmonary tuberculosis via fibrobronchoˉscope.Methods To analyze retrospectively the results of fibrobronchoscope on124cases of smear negative pulmonary tuberculosis，and to find the difference of diagnostic rates among brush smear，biopsy，BL and sputum smear after operˉation.Results The positive rate of brush smear，biopsy，bronchia lavage（BL）and sputum smear after operation were30.6%（38/124）、66.1%（82/124）、72.4%（42/58）and20.2%（25/124）respectively.The positive rate got to83.1%（103/124）by allied these four methods.Conclusion Allied different methods via fibrobronchoscope can increase diagnostic positive rate of smear negative pulmonary tuberculosis.
     
　　Key words fibrobronchoscope lung tuberculosis diagnosis  

　　目前对痰菌阴性肺结核的诊断仍有困难，仅根据临床症状、胸部X线征像和PPD试验等有其局限性，存在漏诊和误诊的几率。本文通过对124例肺结核的纤支镜检查结果进行分析，旨在探讨经纤维支气管镜刷检、冲洗、钳检和术后痰涂片检查4种不同取材方法对痰涂片阴性肺结核的诊断价值。
   
　　1 资料与方法
   
　　1.1 病例选择 124例均为2000年6月～2004年2月我所住院或门诊病人，其中住院病人48例，门诊病人76例。男58例，女66例，年龄17～68岁，平均39.4岁。所有病人在纤支镜检查前均做3次以上的痰涂片抗酸杆菌检查，其结果均为阴性，综合临床症状、胸部X线、PPD试验、血沉、治疗分析等资料临床诊断为肺结核。
   
　　1.2 方法 采用Olympus P20型纤支镜，按常规方法局麻和镜检，仔细观察各肺段支气管粘膜情况，在病变明显的部位依次行钳检2次、刷片3张;如果镜下病变不明显，则在胸部X线所示病变的肺段刷片。然后将纤支镜嵌入上述肺段，并用一长塑料导管顺纤支镜活检孔插入支气管远端，经导管注入生理盐水30ml后迅速拔出导管，用纤支镜吸引，吸引导管之间连接自制的冲洗液收集装置，每位病人可以收集8～12ml。收集的冲洗液连同刷片立即送检，术后24h内留取3次痰标本涂片检查。

　　2 结果
   
　　2.1 胸片X线所见 124例患者均拍正侧位胸片。左肺病变56例，右肺病变66例。片状及结节状影98例，肺不张8例，团块状阴影6例，肺纹理增多2例，其中合并空洞12例。
   
　　2.2 镜下病变分型与病理取材方法 镜下表现异常102 例，其中粘膜慢性充血肿胀41例，溃疡糜烂15例，远端出血6例，增厚粗糙、纵形皱襞9例，管口或管腔瘢痕狭窄8例，米粒样结节10例，肉芽肿样肿物13例，其中钳检取材58例;另有镜下未见异常22例。全部病例均行刷检、冲洗和术后痰涂片检查。
   
　　2.3 4种不同采样方法检查结果比较 抗酸杆菌检出情况直接刷片检出抗酸杆菌38例（30.6%）;经纤支镜支气管冲洗液检出抗酸杆菌82例（66.1%）;钳检病理可行取材病例58例，检查58例，阳性结果42例阳性率72.4%;术后24h痰涂片检出抗酸杆菌25例（20.2%）;4种方法联合检出103例（83.1%），并且单一阳性例数分别为:7、24、16、11例，见表1。

　　表1 4种不同采样方法检查结果对比（略）

　　3 讨论

　　肺结核是一种常见病，但临床症状及X线表现不典型，加上由于化疗、免疫功能障碍，结核杆菌的某些生物学特性发生变异，常规涂片检查往往不易发现结核杆菌;同时，痰菌含量少或呈L型结核菌、肺部病灶局限未与引流支气管相通等因素，均可致使痰涂片检查阴性而缺乏肺结核诊断依据成为目前肺结核诊断中的难题，经常造成误诊和漏诊。在实际的结核病防治工作中，涂片阴性肺结核病例总是占活动性病例的多数，新发现的肺结核病例中约有50%～70%得不到细菌学的证实 ［1］  。另有人报道288例痰菌涂片阴性可疑肺结核，随访过程中有635%逐渐阳转 ［2］  ，因此，对临床表现不典型，同时缺乏细胞学和细菌学证据的病例，纤维支气管镜检查对明确诊断有重要价值 ［3］  。
   
　　纤支镜用于肺结核的诊断许多学者已做了大量的研究，本文124例患者纤支镜检查经刷检阳性为30.6%，低于王氏 ［4］  报道。虽然钳检病理检查得到72.4%的阳性率，但由于可取材病历仅58例，总体阳性率只有33.9%，这与肺结核患者气管、支气管结核的发生率有关，可取材病历获得72.4%的阳性率也说明钳检病理检查在部分病例中的高效性。本组病例冲洗液培养结核菌阳性率达66.1%，冲洗液检出率高的原因可能是:将生理盐水注入远端气道及肺实质中，进而负压吸引收集冲洗液，深部的结核杆菌有可能被收集到冲洗液中，生理盐水对支气管的轻度刺激作用可诱发一部分病人出现不同程度的咳嗽，有利于深部结核杆菌 排出。因此，支气管冲洗液培养结核菌应作为痰菌阴性肺结核的诊断常规检查项目。
   
　　本文术后痰检阳性25例。其中19例纤支镜刷片检查阴性，而这种术前阴性而术后出现痰阳，有人认为纤支镜检查对肺及支气管机械刺激，使术后近期痰量增多，有利于结核菌的排出 ［5］  。因此术后查痰有利于提高诊断，应给予高度重视。本组124例结合4种采样方法联合诊断，确诊率达83.1%，4种采样方法联合检查的总阳性率均高于支气管肺泡灌洗、刷检、活检及术后痰检单一采样检查的阳性率。而且4种方法均有其独立的阳性检出结果。因此，纤支镜检查时应强调多种采样方法相互配合，减少单一检查方法的局限性，从而提高痰菌阴性肺结核的诊断。

　　参考文献
    
　　1 中华医学会北京分会结核病科学会.痰菌阴性肺结核病座谈会纪要.中华结核和呼吸杂志，1985，8（6）:360.
   
　　2 王宠林.不典型肺结核的诊断问题//肺结核及其他肺部疾病误诊剖析.重庆:重庆出版社，1989，1-18.
   
　　3 梁永茂.纤维支气管镜可疑肺结核的诊断价值.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1984，7:344.
   
　　4 王安湖，吴彬.纤维支气管镜检查在可疑肺结核诊断的应用价值.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1993，3:12-13.
   
　　5 陈融华，邢玲玲.纤维支气管镜检查对肺结核诊断的评价.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1988，11:105.
    
　　（收稿日期:2004-06-03）

　　（编辑子 慕）

　　作者单位:519000广东省珠海市结核病防治所