非体外循环下冠脉搭桥术的血流动力学变化

　　非体外循环下冠脉搭桥术，不依靠体外循环，而凭借某些特殊的操作:如翻动心脏、填塞纱布、在跳动的心脏上利用血管固定器等将目标冠脉相对固定，从而完成冠状动脉的吻合。不仅手术难度大，而且对麻醉的要求更高。冠心病患者术前已有心功能的损害，麻醉手术期间的血流动力学常不易维持稳定，尤其在行上述这些特殊操作时血流动力学变化非常显著。我们对20例非体外循环冠脉搭桥手术期间使用血管固定器等特殊操作前后的血流动力学变化进行了观察，总结如下。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 20例病例中，男15例，女5例，平均年龄61岁。术前有心梗病史者10例，合并高血压15例，糖尿病6例，左室射血分数<50%6例。20例均在非体外循环下顺利完成搭桥手术，平均每例搭桥2.5支。
   
　　1.2 麻醉方法 20例病例术前用药为:术前晚21:00口服安定5mg，麻醉前30min肌注鲁米那0.1g，东莨菪碱0.3mg。入手术室后，先给予面罩吸氧，行ECG（Ⅱ、Ⅴ5导联监测心律失常和心肌缺血）和SpO 2 监测。然后开放外周静脉，局麻下行桡动脉穿刺测压。麻醉诱导药物为:咪唑安定0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、芬太尼5～10μg/kg（视血流动力学的具体情况而定）、爱可松（0.6～0.8mg/kg）气管插管后行颈内静脉穿刺，经右颈内静脉置入双腔静脉导管和Swan-Ganz漂浮导管，连接Baxter Edwards心输出量监测仪，术中测定CO、CI、SV、SI、MAP、CVP、PAP、PCWP、SVR、PVR、LVSWI、RVSWI。术中麻醉维持用芬太尼10～20μg/kg，异丙酚1～4mg/kg·h，易而醚0.5%～2%，间断给予阿端0.1～0.2mg/kg。离断乳内动脉前给予肝素1mg/kg，保持ACT在200～300s，防止血管吻合中冠状动脉血栓形成。在吻合血管前，必须翻动、直立心脏、填塞纱布、利用血管固定器等将目标冠脉相对固定，此时血流动力学变化非常明显，血压下降。用去氧肾上腺素50～100μg/次静脉注射以提升血压，必要时予多巴胺3～10μg/kg·min静脉泵注维持血压。心率增快时选择艾司洛尔20～50μg/次，新斯的明0.2～1.0mg/次静脉注射控制心率在70次/min左右，为防止新斯的明的拮抗肌松作用，须采用新斯的明与阿端的联合用药。冠状动脉吻合完成后以鱼精蛋白1:1.5中和肝素。全组病例在麻醉和手术全程用微量泵持续静硝酸甘油0.5～1μg/kg·min。
   
　　1.3 观察时点 分别在翻动或直立心脏、填塞纱布、使用血管固定器等操作的前后记录血流动力学各指标的变化。

　　1.4 统计学方法 所有数据以平均值±标准差（ˉx±s）表示，两组间比较用t检验法进行统计学分析，P<0.05差异有显著性，P<0.01差异有非常显著性。
   
　　2 结果

　　表1中翻动、直立心脏、填塞纱布、利用血管固定器固定心脏等操作后，CO、CI、SV、MAP、LVSWI、RVSWI均明显减少，与操作前相比差异有非常显著性，P<0.01。CVP在操作后明显升高与操作前比较差异有非常显著性，P<0.01。

　　表1 不停跳搭桥特殊操作操作前后的血流动力学 （略）

　　注:与A组比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
   
　　3 讨论

　　非体外循环下冠脉搭桥术麻醉的处理原则是保证心肌氧的供需平衡。避免加重心肌缺血缺氧。由于没有体外循环的保护，在麻醉诱导、维持及手术中保证血流动力学的稳定至关重要。血压下降，不利于冠状动脉的灌注和氧供。而当心率增快时已发生了粥样硬化的冠状动脉不能充分扩张以满足心率增快所致的氧需求的增加，同时过快的心率又不利于手术者的操作，因此维持适当的循环血量、灌注压和适当的心率、规整的心律特别重要，所以麻醉的深度应在达到抑制一切反射的同时又使心率、血压维持在适宜状态，使冠脉血流满意。首先，在麻醉诱导期就要尽可能保证心肌氧供需平衡。采用乙咪酯作麻醉诱导，对心血管无明显抑制，同时可使冠脉阻力下降，冠脉血流增加，而不增加心肌耗氧量。在麻醉诱导和维持阶段使用芬太尼，因其对心肌收缩力和血压无明显影响，又可使心率减慢，对冠心病、心储备能力差的病人、手术的操作较为有利。在麻醉维持阶段选用易而醚，对心肌抑制小，同时不增加对儿茶酚胺的敏感性，较少引起心律失常。本组病例在麻醉和手术全程用微量泵持续静脉注射硝酸甘油，可使静脉扩张，心室充盈压下降，心室容量和室壁张力下降，减少前负荷，同时扩张冠状动脉，防止移植静脉的痉挛。
   
　　本组病例术前已有心功能损害，且伴有全身的血管硬化及交感神经反射损害等改变，对循环的调节能力下降，麻醉和手术操作会引发血流动力学的急剧改变。在使用纱布填塞、血管固定器时，对心肌造成局部的压迫而使左室的舒张受限，使舒张期充盈量下降而致CO、CI、SV、SI、LVSWI、RVSWI、MAP下降。而当翻动、直立心脏时因右室室壁较左室室壁薄，更易折叠受压，致右室回流障碍，使CVP升高，左室舒张期充盈量减少，CO、CI、SV、SI、LVSW、MAP减少，此时应用血管收缩药去甲肾上腺素静脉注射以提升血压，同时保证冠状动脉的灌注。去甲肾上腺素为α-受体激动剂，引起周围血管阻力增加，使收缩压、舒张压升高，并有反射性心率减慢作用，故用于对心率要求较高的不停跳搭桥手术比较适宜。对于血压的持续下降，必要时以正性变力性药物多巴胺小剂量（3～10μg/kg·min）静脉泵注，使肾血管、冠状动脉扩张，并且增加心肌收缩力，提高心排血量和肾血流量。当血压经过上述处理仍无效，则必须肾上腺素 静脉注射并暂停手术操作，待血流动力学稳定后继续手术。在行不停跳搭桥时，翻动心脏、填塞纱布、利用血管固定器等将目标冠脉相对固定时，可致心率发生明显的改变。本组病例将心率控制在70次/min左右，以利于手术的操作和心肌氧耗的减少。当心率过快时通过使用β-受体阻滞剂艾司洛尔。当心率过快的同时伴有血压的不稳定:翻动心脏等手术操作致血压已有所下降时，可使用胆碱酯酶抑制剂新斯的明降低心率，由于新斯的明抑制胆碱酯酶活性，可表现出乙酰胆碱的毒覃碱样作用使心率减慢，但不伴有血压的明显改变。因此血压偏低伴心率过快者可应用。然而使用新斯的明时必须同时使用肌松剂，这样可防止单独使用新斯的明后导致的肌紧张增加，避免增加心肌耗氧。非体外循环下冠脉搭桥术现较多用于高龄伴有其他器官合并症者，如脑梗塞、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、肾功能不全等患者，因其无法耐受体外循环。非体外循环下冠脉搭桥术与传统的在体外循环下阻断主动脉的冠状动脉搭桥术相比，优点是不阻断主动脉的血流，减少了由于阻断冠脉血流引起的心肌缺血、缺氧性损害和再灌注损伤。避免了体外循环对正常生理功能的各种干扰:如炎症因子、氧自由基的释放，补体和全身炎症反应的激活，血小板和凝血因子的破坏，凝血系统的紊乱等。但手术期间血流动力学变化仍然非常显著而必须加以重视。对于心功能特别差的患者可先行左乳内动脉与前降支的吻合，这样对心脏的影响小，而心肌供血又得到改善，使患者能耐受进一步的回旋支和右冠状动脉的吻合。

　　（收稿日期:2004-05-19）

　　（编辑李 木） 

　　作者单位:200120上海同济大学附属东方医院麻醉科