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【摘要】 目的 总结过去诊断小儿病毒性心肌炎的不足，进一步评估血清CK、CK-MB及心肌肌钙蛋白在小儿病毒性心肌炎诊断中的意义。方法 收集1996年2月～2003年10月诊断为病毒性心肌炎入院的94例儿科病人的病史、体检、ECG、24h动态心电图、超声心动图、X线、血清CK、CK-MB及心肌肌钙蛋白等资料，结合1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准对每例病人重新进行综合评估，分出诊断病毒性心肌炎组（甲组）、误诊病毒性心肌炎组（乙组）和不排除病毒性心肌炎组（丙组）三组，并将三组的CK、CK-MB、心肌肌钙蛋白进行比较，结果经统计学方差分析和卡方检验等处理。结果 甲组所查18例心肌肌钙蛋白仅2例阳性，阳性率为11.11%，乙组和丙组所查结果均为阴性。单独CK-MB增高在三组中没有区别（P>0.05），而CK、CK-MB同时增高在三组中差异有非常显著性（P<0.001），它们在诊断中的灵敏度、特异度、阳性预测值分别为82.76%和51.72%、30.30%和90.91%、51.06%和83.33%。结论 血清心肌肌钙蛋白阳性率在诊断小儿病毒性心肌炎时灵敏度并不高，将其作为主要诊断指标势必造成一部分病人漏诊;而血清CK、CK-MB两值均增高（特别是CK-MB/CK>0.06）比单独CK-MB增高在诊断病毒性心肌炎中具有较大的临床意义，但因CK、CK-MB检测值受很多因素影响可增高，有些重症心肌炎病例反而正常，故将其作为小儿病毒性心肌炎主要诊断指标可造成误诊或漏诊。因此，进一步证明了病毒性心肌炎的诊断必须综合各项指标分析，强调任一个指标都很可能造成误诊或漏诊。目前迫切需要一个既容易掌握又有可操作性的病毒性心肌炎诊断标准来指导广大医务工作者进行临床实践。建议恢复疑似心肌炎的诊断，便于临床上对不能确诊又不能排除的病例进行诊断和跟踪随访。还希望建立小儿各年龄组CK、CK-MB正常值标准，供诊断时参考。
关键词 小儿 病毒性心肌炎 CK、CK-MB 心肌肌钙蛋白
小儿病毒性心肌炎是常见的小儿心血管病之一，其临床表现轻重不一，但目前还缺乏特异性的诊断指标，现有的诊断标准有时不容易掌握，执行中常有这样那样的问题。现对我院1996年2月～2003年10月以病毒性心肌炎诊断收入院的94例患儿，用1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准重新进行评估，并将所测的CK、CK-MB及心肌肌钙蛋白数据进行比较，分析它们在诊断中的意义。1 资料与方法
1.1 一般资料 94例均为1996年2月～2003年10月以病毒性心肌炎而入院的患儿，男41例，女53例，年龄最大15岁，最小6个月，平均年龄9.09岁。病程1天～2个月。收集该94例患儿病史、体征、心电图、24h动态心电图、超声心动图、X线、血清CK、CK-MB及心肌肌钙蛋白等资料，结合1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准对每例病人重新进行综合评估，分出诊断病毒性心肌炎组（甲组）、误诊病毒性心肌炎组（乙组）和不排除病毒性心肌炎组（丙组）三组，并将三组的CK、CK-MB、心肌肌钙蛋白测定数据进行比较。
1.1.1 甲组（病毒性心肌炎组） 30例患者，男12例，女18例。全部资料符合1999年修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准。发病时间为1天～2个月。症状有胸闷、乏力20例，心悸7例，苍白、晕厥3例，充血性心力衰竭1例，心源性休克1例。ECG示ST-T改变18例，频繁早搏7例，Ⅱ度及以上房室传导阻滞4例，完全左束支传导阻滞1例，重叠异常2例。X线或超声心动图示心脏增大3例。测定血清CK、CK-MB29例、心肌肌钙蛋白18例。
1.1.2 乙组（误诊病毒性心肌炎组） 33例患者，男18例，女15例。经进一步检查排除病毒性心肌炎而诊断其他疾病者，其中上呼吸道感染、支气管哮喘、肺炎、支气管炎、先天性束支阻滞各3例，腮腺炎、胃炎、良性早搏各2例，房室折返型心动过速、急性肝炎、甲亢、蒙被综合征、肺结核各1例，其他疾病7例。测定血清CK、CK-MB33例、心肌肌钙蛋白20例。
1.1.3 丙组（不排除病毒性心肌炎组） 31例患者，男11例，女20例。均为经进一步检查不能排除，但又不能诊断病毒性心肌炎的患者。该组中胸闷、乏力12例，伴心悸4例，ECG主要为窦性心动过速10例、心动过缓及心律不齐各3例、ST-T改变9例、早搏、右束支阻滞各3例。测定血清CK、CK-MB30例、心肌肌钙蛋白15例。
1.2 方法
1.2.1 检验方法和指标 心肌肌钙蛋白使用电化学发光法测定，结果>0.01μg/L为阳性;CK、CK-MB用免疫抑制法测定，结果CK>190U/L，CK-MB>16U/L为增高或阳性。
1.2.2 统计学方法 三组检验数据用Excel7.0及SPSS10.0软件分析，数据结果用（ˉx±s）表示，多样本均数比较用方差分析，阳性率比较用χ 2 检验。P<0.05为差异有显著性。
2 结果
三组人中测定心肌肌钙蛋白共53例，检出阳性者2例，检出率为3.77%，均为甲组病人，见表1。
CK测定数据在甲组与乙组、甲组与丙组之间差异有显著性，而CK-MB数据在三组间无差异，如表2示，它们分别的阳性率如表3所示，如果将CK及CK-MB结合起来，其阳性率差别在三组中有显著性，鉴别诊断的意义也较大，见表4。
表1 三组心肌肌钙蛋白阳性率比较（略）
表2 三组血清CK、CK-MB水平比较（略）
表3 三组CK、CK-MB阳性率比较（略）
表4 CK、CK-MB诊断意义比较 （略）
3 讨论
小儿病毒性心肌炎是指由多种病毒直接或复合物持续免疫损伤心肌，引起心肌细胞变性坏死、间质炎性细胞浸润及纤维渗出的过程。临床表现多种多样，轻重悬殊很大，轻者可无特异症状，重者暴发急性心源性休克或心力衰竭而猝死。关于病毒性心肌炎的诊断，几经修改，目前为止仍无标准的诊断依据，心内膜心肌活检虽对诊断有确定意义，但由于操作较复杂，需一定的设备和经验，且有一定的危险性，不能广泛运用，目前仍依靠临床表现、心脏器械检查和实验室检查进行综合诊断。心肌酶学的变化从20世纪50年代以来就已成为判断有无心肌损伤的一个重要指标。理论上讲，CK-MB及心肌肌钙蛋白为心肌细胞所特有，心肌损伤时就可明显升高，两者相比心肌肌钙蛋白持续时间更长，对检测病毒性心肌炎的敏感性高于CK-MB。故在1999年昆明会议上修订的小儿病毒性心肌炎诊断标准中把CK-MB增高或心肌肌钙蛋白阳性列为临床诊断的主要指标之一，说明酶学指标在小儿心肌炎的诊断中占有较重要位置。经近几年的临床实践发现，心肌酶变化与病毒性 心肌炎发病的早晚和轻重程度有密切关系，并且在此病以外的其他系统疾病时也可增高。本文总结了近几年我科收治的病毒性心肌炎和误诊为心肌炎病人的资料，主要从血清CK、CK-MB及心肌肌钙蛋白数据改变进行分析，归纳为以下几点供同行参考:（1）甲组所查18例心肌肌钙蛋白仅2例阳性，阳性率甚低，提示血清心肌肌钙蛋白阳性在诊断小儿病毒性心肌炎时灵敏度并不高，将其作为主要诊断指标势必造成一部分病人漏诊。（2）单独CK-MB增高在鉴别诊断上没有意义（P>0.05），而CK、CK-MB同时增高（特别在CK-MB/CK比值>0.06）时，鉴别病毒性心肌炎病人和非病人的意义较大。但血清CK、CK-MB检测值受很多因素影响，如哮喘、肺炎、支气管炎、胃炎、甲亢、蒙被综合征等，这些病人都可能有CK、CK-MB增高而引起误诊。（3）引起误诊的另一个原因是对小儿心电图特征变化掌握不够，将一些生理情况（如Ⅲ、AVL导联的T波低平或倒置）视为异常。（4）其他主要指标如心功能不全、心源性休克、心脑综合征和心脏扩大等均属重症，临床较少见，而本组这种情况的3例病人心肌肌钙蛋白均阴性，CK-MB仅1例增高。更进一步证明了病毒性心肌炎的诊断必须综合各指标分析，强调任一个指标都很可能造成误诊或漏诊。目前迫切需要一个既容易掌握又有可操作性的病毒性心肌炎诊断标准来指导广大医务工作者进行临床实践。建议恢复疑似心肌炎的诊断，便于临床上对不能确诊又不能排除的病例进行诊断和跟踪随访。还希望建立小儿各年龄组CK、CK-MB正常值标准，供诊断时参考。
（收稿日期:2004-06-30）
（编辑秋 实）
作者单位:550002贵州省人民医院儿科