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原发性肝癌破裂出血在临床中并不少见，是原发性肝癌最严重的并发症之一，发病率约为2.5%～20%，其可突然发生、迅速进展，预后较差，病死率极高，如何正确处理与治疗，对于肝癌患者的预后有相当重要的意义，正确积极的治疗可延长存活期，为治疗肝癌提供机会，本文结合自1990年至今收治的27例原发性肝癌破裂出血患者治疗经验和体会，作一分析探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男22例，女5例，年龄30～70岁，平均48.5岁，原有乙型肝炎病毒表面抗原阳性史20例，其中肝硬化史17例，临床上表现有上腹部疼痛25例，血压下降的有12例，体检均有腹壁压痛、反跳痛、肌紧张，全组均行腹腔穿刺，抽出不凝固血的有23例，18例患者行B超或CT检查发现肝癌破裂出血，3例术前诊断不明确，剖腹术中确诊。
1.2 治疗方法 患者入院后，均先建立静脉通道快速补液，尤其对有休克表现、腹腔穿刺有不凝固血者，应绝对平卧休息，保持呼吸道通畅，给予输血、止血，同时严密观察脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意腹部症状及体征变化。本组27例，21例手术，肝动脉栓塞2例，3例保守治疗，1例放弃治疗自动出院。手术者中，3例因病情急重，未仔细检查明确诊断，即行剖腹探查，余18例给予抗休克治疗及CT检查、B超、实验室检查等辅助检查，待生命体征平稳、明确诊断后行手术治疗。10例采用单纯缝扎或大网膜、明胶海绵填塞缝扎止血，2例填塞止血加肝动脉结扎，4例行不规则肝切除，瘤内无水酒精注射5例。2例肝动脉栓塞治疗，先行数字造影（DSA）检查，采用Seldinger插管方法，经股动脉超选至肝固有动脉或插管到肝左、右动脉分支，造影检查发现肿瘤区域有造影剂外溢、活跃出血，明确出血部位后，注入栓塞剂（超液化碘油及明胶海绵）和化疗药物（表阿霉素100mg，5-FU1g，顺铂80mg或丝裂霉素10mg）。所有手术病人术后常规抗感染、保肝及营养支持治疗。
2 结果
手术治疗的术中无一例死亡，手术组中有3例死于术后并发症，保守治疗3例均死于肝功能衰竭，肝动脉栓塞2例均存活出院。
3 讨论
我国是肝癌高发区，好发年龄为35～45岁段。我国绝大多数肝癌是在肝炎后肝硬变基础上发生的。临床上癌灶破裂原因较多，可能是肿瘤发展迅速，因供血不足而发生缺血、坏死，张力剧增后破裂出血;癌肿破溃或液化后合并感染;癌肿位置表浅，包膜较薄，受外力冲击时易破裂出血;也可能因外力、腹内压增高（如剧烈咳嗽、用力大便）导致破裂。其特点是来势凶猛，发病急骤，如不及时处理可导致死亡，病人常表现为急腹症，腹腔穿刺是较简单且可靠的方法，抽出不凝固血或血性腹水对诊断有重要意义，准确率高达90%，B超及CT可明确诊断及确定肿瘤位置，可对治疗方案提供帮助，只要病人条件许可，应进行此二项检查。原发性肝癌破裂出血的治疗包括手术治疗、肝动脉结扎、明胶海绵或大网膜填塞及纱布压迫止血、肝动脉栓塞和保守治疗，对能耐受手术的病人，手术是可靠有效的止血措施，手术方式有多种，应做到切实止血，引流通畅，可用双套管引流并冲洗，预防胆瘘，力争行肝癌不规则切除，但应避免作大于右半肝的肝切除术，一方面能达到止血，同时还对肝癌进行了切除治疗，以求获得较好的远期疗效，有l例术后3年仍健在。因肝癌具有双重血供，因而肝癌一旦自发破裂出血，很难自止。如本组资料中的保守治疗组，给予外源性止血药物和减少内脏血供的生长抑素，都难以奏效，病死率高，因此应避免采取单纯的保守治疗。急诊肝癌切除术既能止血又能切除肝癌，是最理想的方法，对于绝大多数无法根治切除的肝癌伴自发破裂出血者，应采取综合治疗措施，如肝动脉结扎、明胶海绵或大网膜填塞及纱布压迫止血。随着DSA技术在肝癌治疗中的广泛应用，急诊行TAE治疗原发性肝癌破裂出血显示出了满意的效果。急诊TAE治疗组和急诊手术组相比，明显具有输血量少、术后肝功能恢复快、平均住院时间短的优点，且病死率两组间差异无显著性。TAE在原发性肝癌自发破裂出血诊治中的作用对原发性肝癌破裂出血患者行急诊TAE，能够明确出血部位及性质，对诊断、进一步治疗和预后均有重要意义。造影检查过程中多能见到造影剂由瘤区外溢，甚至可以发现正在出血的滋养动脉支。TAE治疗组2例均有呈现肿瘤区造影剂外溢、有活跃出血征象，进行栓塞后即刻止血，体现了TAE对原发性肝癌破裂出血患者的直观效果。TAE导管能够超选择至肿瘤破裂一侧的左肝动脉或右肝动脉，这样既能达到栓塞止血，又可避免阻塞正常肝脏的血供，保护肝脏功能，避免术后肝功能衰竭，进行肝动脉栓塞，栓塞剂（超液化碘油及明胶海绵）和化疗药物（表阿霉素100mg，5-FU1g，顺铂80mg或丝裂霉素10mg），既可止血又可起到对肿瘤细胞的杀伤作用，本组2例，术后出现黄疸，经积极治疗予静脉滴注肝利欣等保肝治疗后消失。填塞缝合止血，本组10例采用明胶海绵和可吸收止血纱布或大网膜填塞，达到止血效果，术后平均生存6个月。2例采用长纱布条填塞，将明胶海绵或可吸收止血纱布或大网膜填塞创面后，将大纱布条逐层折叠填塞并均匀压紧，纱布条末端经切口引出，纱布条不与创面直接接触，能明显减少取出纱布条时继发出血的危险。l例因术后感染及腹水，l例取纱布时出血，均于l个月内死亡。肝癌破裂出血的患者病情多数较凶险，但只 要诊治恰当，抢救及时、有效，抢救成功的机会仍较高。原发性肝癌破裂出血治疗的目的主要是止血，还应为今后进一步的治疗设想，力争达到肝癌治疗的最佳预后。对病情危重的病人，术式选择可采用简单、有效的术式，可考虑大网膜加明胶海绵填塞。有条件的可以行TAE治疗。
（收稿日期:2004-05-24）
（编辑李 阳）
作者单位:350000福建省福州市第一医院普外科（ ˇ 介入科）