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【摘要】 目的 分析甲状腺髓样癌临床特征，探讨其病理学特点、诊断和治疗方法。方法 回顾分析辽宁省肿瘤医院1993～2003年经治的23例甲状腺髓样癌的临床及病理资料。结果 23例均予手术切除原发灶或加行颈淋巴结清扫术。所有病例均经病理证实，淋巴结转移率为65%。术后5年、10年生存率分别为80%、60%。结论 甲状腺髓样癌具有多分化肿瘤的特点，可产生多种神经内分泌物质，少数病人可出现类癌综合征或顽固性腹泻。甲状腺髓样癌的治疗应以根治性切除为原则，切除范围应比其他类型的甲状腺癌更为积极，必须确保足够的切除范围。
关键词 甲状腺 甲状腺髓样癌
Medullary thyroid carcinoma:Analysis of23cases
Wang Jing，Liang Yan，Li Meng，et al.
Department of Head and Neck Surgery，Liaoning Tumor Hospital，Shenyang110042.
【Abstract】 Objective To study the clinical characteristics，pathological characteristics，diagnosis and treatˉment of medullary thyroid carcinoma.Methods Clinical and pathological data of23cases of medullary thyroid carciˉnoma were observed and analyzed retrospectively.Results Primary tumor resection or combined with cervical lymph node dissection were adopted in23cases.All cases were verified by pathology，in which the rate of lymph node metasˉtasis was65%.The survival rates of5and10years were respective80%and60%.Conclusion Medullary thyroid carcinoma has the characteristics of multiple differentiation tumor，which can produce numerous hormones，even maniˉfest carcinoid syndrome or refractory diarrhea.Radical dissection is the principal treatment of medullary thyroid carciˉnoma，moreover，operation should be more extensively performed in medullary thyroid carcinoma than in other kinds of thyroid carcinoma.
Key words thyroid medullary thyroid carcinoma
甲状腺癌分为乳头状腺癌、滤泡状腺癌、未分化癌、髓样癌和鳞状细胞癌。甲状腺髓样癌较少见，又称为甲状腺滤旁细胞癌或C细胞癌，是恶性程度中等的恶性肿瘤，但因其有多灶性发生和淋巴结转移出现早的生物学行为特点 ［1］ 。超过50%的病人就医时已有颈部的淋巴结转移 ［1～3］ ，预后并不乐观。由于甲状腺髓样癌可并发内分泌异常且部分病人有家族史，故其发病情况、临床表现及病理与其他几类甲状腺癌相比有自己的特点。本文对辽宁省肿瘤医院自1993～2003年收治的23例甲状腺髓样癌病例进行回顾性分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本患者23例，男10例，女13例;年龄18～61岁，平均49.17岁。其中10～20岁3例（13%），21～30岁6例（26.1%），31～40岁3例（13%），40岁以上11例（47.8%）。
1.2 临床表现 病程3周～10余年，其中半年以内12例，半年以上11例。病人均因颈部包块前来就诊，最大的肿块达到8cm×6cm×6cm。单侧甲状腺肿块18例，双侧甲状腺肿块5例。伴同侧颈部淋巴结肿大者为11例，伴双侧颈部淋巴结肿大3例，伴慢性腹泻4例，面部潮红1例，呼吸困难2例，伴声嘶2例。有家族史者4例，占17.4%（4/23），其中1例临床呈多发性内分泌肿瘤的表现。
1.3 辅助检查和术前诊断 本组20例行甲状腺同位素扫描，温结节2例，凉结节5例，冷结节13例。8例术前测定血钙，其中的4例低于正常值。2例术前测定血清降钙素，结果均高于正常。X线检查8例有肿块区钙化影，2例有气管受压移位的改变。术前经临床综合考虑确诊为甲状腺髓样癌的病例仅为5例，其余病例仅诊断为甲状腺恶性肿瘤。
1.4 治疗方法 23例均经手术治疗，5例行甲状腺腺叶切除（包括4例原病理诊断为分化不良性滤泡癌，故仅作了腺叶切除;1例行姑息肿瘤切除）。行颈淋巴清扫术18例，其中单侧根治性颈清术12例，双侧根治性颈清术4例，选择性颈清术2例。4例术后辅以外照射治疗。
1.5 病理学检查方法 23例均经病理学证实为甲状腺髓样癌。病灶最小为0.2cm。18例行颈淋巴结清扫术者，16例淋巴结转移，转移率为88.9%。分别行HE和免疫组化染色。
2 结果
23例中20例（87%）术后随访1～10年，平均7.5年。失访3例。5年生存率为80%（12/15），10年生存率为60%（3/5）。死亡6例，其中死于局部复发2例，肺转移2例，骨转移1例，肝转移1例。术后复发率为30.4%（7/23），其中5例行甲状腺腺叶切除者4例出现局部复发，3例再次手术（已分别生存4年、5年、6年）。1例姑息切除的病例术后追加放疗，也已带瘤生存3年，远期效果尚待观察。
3 讨论
3.1 甲状腺髓样癌的发病情况和病理学特点 甲状腺髓样癌约占甲状腺癌的3%～10%，本组甲状腺髓样癌占同期甲状腺癌的3.6%。甲状腺髓样癌可分为散在性发病和家族性发病两种。前者占80%，以中老年居多，发病年龄一般在40～50岁之间，单发的结节比较多见，不伴有其它内分泌腺部位的肿瘤，没有特殊的临床表现。后者占20%，有明显家族史，病变常为双侧多发，好发于腺体中上1/3交界处，且较易复发 ［4］ 。甲状腺髓样癌的部分病人可出现内分泌功能紊乱的现象，如面色潮红、心悸及呼吸困难等类癌综合征或顽固性腹泻。
镜下癌细胞排列多样，多排列成实体性团块，间质含有多少不等的淀粉样物质，少数则含有砂粒体和钙化灶。癌细胞呈圆形、椭圆形或多边形，体积稍大，大小较一致。本组癌细胞的排列方式分为弥漫型、巢状型、腺管型和类癌型。经免疫组化观察，本组绝大多数显示多种神经肽、激素类物质表达，其中23例均见CT阳性细胞;癌组织中见SS阳性细胞10例;癌组织中见NSE阳性细胞9例;癌组织中见VIP阳性细胞3例;癌组织中同时见CT、CgA阳性细胞20例;癌组织中见S-100阳性细胞1例，且同时可见CT、CgA、5-HT、NSE阳性细胞;其它病例则表现为无规律的多种神经内分泌表达。2例在中央癌组织中见Tg阳性细胞。以上均符合甲状腺髓样癌属多分化肿瘤的特点。
3.2 诊断 甲状腺髓样癌的恶性程度明显高于甲状腺乳头状腺癌，其诊断时的临床分期是十分重要的预后因素 ［1］ 。早期诊断有利于早期手术治疗，减少手术切除范围，降低术后复发率。确诊应以病理诊断为依据。如患者伴有顽固性腹泻或类癌综合征，则诊断不难，但大多数患者缺乏特异性症状，故术前确诊率不高。如何在术前确诊是个重要的问题。根据我们的经验，当临床出现以下情况时可以考虑甲状腺髓样癌的诊断:（1）有甲状腺髓样癌家族史且甲状腺肿大的病人;（2）颈淋巴结肿大，不论是否触及甲状腺肿块，有顽固性腹泻或类癌综合征者;（3）血清降钙素明显高于正常或血钙低于正常者;（4）癌胚抗原显著升高的甲状腺肿瘤病人。如在术前测定血清降钙素，甲状腺髓样癌的检出率将大大提高，同时这项指标也作为术后监测及有家族史成员普查的有效手段。另外，术中快速冰冻病理也是一种术中确诊及确定术式的重要手段。
3.3 治疗 目前大多数学者认为，甲状腺髓样癌的治疗应比分化型甲状腺癌的手术治疗更为积极，如果首次手术不彻底，再次手术则更难以根治。所以，本病的治疗应以根治性手术为原则。病变局限于一侧甲状腺的应行患侧甲状腺腺叶及峡部切除，同时探查对侧甲状腺;对于病变侵及气管或食管的应尽量切除病变，如不能完全切净，应补充术后放疗。应特别重视气管前及喉返神经旁淋巴结的清除，并跟踪至上纵隔淋巴结。由于甲状腺髓样癌转移较早，转移率高达50%，我们认为，即使是N 0 期的病例也应作颈清扫术。同时遵循淋巴结大块清扫的原则，不可任意缩小手术范围。有资料表明，选择性（预防性）颈清术的10年生存率明显高于治疗性颈清术。对未作颈清扫的病例 ［5］ ，术后要严密随访，监测血清降钙素，以及时发现复发的病例。对于全甲状腺切除的病人，应口服甲状腺激素，并维持促甲状腺激素（TSH）在正常范围，且使用甲状腺素的目的不是抑制TSH而是替代治疗 ［6］ 。
参考文献
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（收稿日期:2004-07-12）
（编辑守 中）
作者单位:110024辽宁省肿瘤医院
山之内制药（中国）有限公司
沈阳医学院附属中心医院