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随着中医药的广泛应用及深入研究，关于中药不良反应的报道和文献越来越多。但笔者认为许多人未真正理解药品不良反应这个概念，认为一旦运用中药出现不良后果，就要与不良反应相联系 ［1］ 。为了澄清一个事实，让我们首先了解药品不良反应、不良反应事件这几个关键的概念。根据我国国家食品药品监督管理局给药品不良反应规定的含义:药品不良反应主要是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。由药品的不良反应的含义可知，药品不良反应排除了由药品质量问题、超剂量用药、或用药不当及管理不善而导致的反应。其次药品的不良反应是指因果关系已经确定的反应。而药品的不良事件是指因果关系尚未确定的反应，它在药品说明书中有时可以见到，此反应是否由该药引起的，尚需进一步评估 ［2］ 。所以在运用中药过程中出现一些不良临床事件，它不一定与药物有因果关系，需要谨慎对待，加强研究。
基于以上原因，本文慎用不良反应的提法，重点分析由于没有合理用药造成中药不良事件的原因和对策。
1 造成中药不良事件的原因
引起中药不良事件的原因有很多，如炮制、配伍、禁忌、机体及环境等因素，在此主要介绍以下几点。
1.1 种类 说起中药，大家都知道其来源于自然界的动、植物，矿物。而这一点就是与西药相区别的很大的特色。有句话说得好:“药材好，药才好。”同样，药材的品种问题也直接关系到人民群众的健康乃至生命 ［3］ 。
20世纪末，比利时一家开业10多年的中药减肥中心因在药方中使用了木通，结果在西欧引起了极大震动。国内一些学者也指出木通等药材中含马兜铃酸，有致急性肾功能衰竭并发展为终末期肾衰的危险，提出注意该药的肾毒性。但实际上，这有可能是木通的科属不同造成的。关木通来源于马兜铃科植物东北马兜铃，马兜铃酸是其主要成分之一。川木通为毛茛科植物小木通或绣球藤的干燥藤茎，主含木通皂甙，有利尿作用，无肾毒性。目前尚未见到后两类木通毒性的临床报道，并且《中药大辞典》和由国家中医药管理局主持编撰的《中华本草》认证木通为正品。但目前2000年版《中国药典》中收载了川木通和关木通，而未将正品木通收入其中，这使得临床上已很少使用木通科木通，药用最广的却是关木通。这种品种上的混用，增加了临床危险因素，给中药的运用带来了不良的影响。
如此的例子还有:将山豆根当北山豆根使用，易致不可逆性肌肉坏死;地方南、北五加皮不分，致临床上曾有过很多误服含有有毒成分强心甙的香加皮而中毒死亡的报道;东北地区有误将有毒的大叶柴胡充当柴胡应用而发生中毒事故、由于外形很相似，江西某地曾把天仙子误认为菟丝子配方，发生中毒情况;有的误将鱼胆当蛇胆，误将砒霜当明矾使用，误用商陆仿制成的人参而引起中毒反应等等 ［4］ 。
1.2 炮制和制剂 中成药的各种剂型均有发生不良事件的报道，但以中药注射剂引起的较常见，有统计表明中药注射剂的不良事件占全部中成药不良事件的50%以上，特别是过敏反应的出现比较迅速，严重。如出现寒战，冷汗淋漓，高热，面色苍白，气喘，继之血压下降，休克。这主要是由于注射剂这种特殊剂型本身所决定的，特别是静注、静滴药物直接进入血管内，而无首过效应，这大大增加了中药安全用药的难度。归根到底，引起过敏反应是有一定的物质基础的，本身中药的成分复杂，其中难免带有蛋白、鞣质等过敏原物质，再加上注射剂工艺复杂和人为因素的干扰，难免混入一些不良成分。对此应加强中药注射剂的多学科研究，对于过敏反应由有效成分引起的，应注意剂型选择和生产工艺水平等问题;若由非有效成分引起且又需注射给药，应提高提纯，精致工艺，并制定严格合理的科学的措施而使人为的差错降至最低 ［5］ 、新药投放市场后，应积极与有关部门合作，加强注射剂不良反应的监控和研究。
其他注意提示:银杏制剂，因含有致过敏的银杏酸，常有不良的报道，通过改进工艺除去了该成分，则更安全有效。附子先煎毒性小，这个几乎人人知道，但应注意山豆根久煮则毒性增加。
1.3 用法和用量 当前，中药不良事件的发生很大程度上 是人们对中药的滥用，其中一个典型的例子就应该是人参。据现代研究，人参对人体确有裨益，但人参虽好，不是多多益善，服用过量、服用时间过长，均会带来一些问题，其中出血是人参急性中毒的特征。据美国一所大学对133名连续服用人参超过1个月的患者进行调查，其中60%的患者出现精神亢奋、失眠、欣快感、神经衰弱、咽喉刺痛和高血压等症状，即所谓的“人参综合征”。更有甚者，因用量过大导致人格错乱和精神混乱，所以用法和用量不对，再好的药对人民身体健康都是百害而无一用的。中药虽然大多来源于天然，但并非无毒，俗话说得好“是药三分毒”。（1）对于有毒中药，往往其治疗剂量与中毒剂量十分接近，在运用这类药物时，一定要将安全两字提到有效两字之前，注意遵守酌量增加的原则，认真学习有关毒理知识和事件突发的应对措施，如雷公藤对于治疗类风湿性关节炎有很好的作用，若滥用会造成肝肾功能、造血功能、生殖、胃肠等多系统的损害。（2）注意药物的蓄积作用。其中较为典型的是壮骨关节丸，该药系浓缩丸、用以补益肝肾，养血活血，舒筋活络，它可用于退行性骨关节痛、腰肌劳损，此药说明书中提到八味药，应该说该药药性平和，但有报道 ［6］ ，服用14～90天，造成72例肝功能损害，因此这就要求慢性病患者在长期服用中药时，应定期检查肾功能。又如—些中药丸剂作用缓和而持久，慢性患者坚持服用才能见效，其中治疗失眠，头晕，心悸，多梦的天王补心丹、朱砂安神丸等均含有朱砂，其主要成分是HgS，长期服用会造成药物蓄积，出现慢性汞中毒。（3）注意药物的依赖性问题，这往往是人们所忽略的问题。据报道有21例习惯性便秘患者，每日以番泻叶（或间隔一定时间）5～9g泡服，用药一段时间后产生药物依赖性，停药后出现焦虑不安、颜面潮红发热、体温升高、呼吸频率加快、厌食、体重下降、呕吐、腹泻等戒断症状 ［7］ 。以上这些都给滥用药物的人们敲响了警钟!
另有:蜈蚣沿袭以条为单位投药，由于蜈蚣大小差异，很难排除用量过大造成的后果;以朱砂包衣，量难以把握，造成汞的蓄积性中毒，不提倡朱砂包衣。从中医的角度出发，若要用朱砂增强某些药物的安神作用，能否在投料时在原药材中加入严格控制剂量的朱砂，且采用其它材料包衣。玉屏风颗粒用于益气固表止汗，可增加机体免疫力，显著降低易感冒患者发病次数，但切不可误作感冒治疗药，因其有表邪未解，闭门留寇之嫌。
1.4 中西医药配伍问题（特别需提出的） 在临床上，中西药配伍治疗的情况日渐增多，一方面它实现了中西医的有效结合，另一个方面也带来一些不良事件 ［8］ 。笔者在众人智慧的结晶下，对中西药配伍的注意事项做了一些总结。
1.4.1 含生物碱类的中药 （1）麻黄、麻杏石甘汤与优降宁。苯乙肼等配伍导致高血压危象;（2）强心甙类与含生物碱中药（如黄连、黄芩、黄柏、麻黄、三颗针等）合用，后者在胃肠道具有强大的抑菌作用，可改变肠道菌群，使强心甙类药物在肠内代谢减少，血药浓度增高，易发生中毒反应。
1.4.2 含苷类成分的中药 杏仁、桃仁、枇杷叶等含氰苷的中药不宜与麻醉、镇静、止咳药联用，否则会引起严重的呼吸中枢抑制，甚至呼吸衰竭而死亡;洋地黄、地高辛等强心甙类药物不宜与六神丸合用，因后者含有强心作用的蟾酥成分，与强心类西药联用时易引起洋地黄中毒。
1.4.3 含鞣质的中药及其制剂 五倍子、诃子、石榴皮等与胃蛋白酶合剂、淀粉酶、多酶片等配伍，容易生成不易被吸收的物质;与四环素、利福平、磺胺等药物长期配伍，可引起中毒性肝病。
1.4.4 有机酸类 五味子、山楂、乌梅、山茱萸等中药及其制剂与四环素、红霉素、磺胺类抗生素类药物合用可形成结晶尿、血尿、尿闭等;与胃舒平等碱性药物配伍，因发生中和反应使药效降低。
1.4.5 离子类 （1）含多价阳离子的喹诺酮类、四环素类抗生素和含多价离子的中成药（牛黄上清丸、防风通圣丸等），矿物、贝壳类中药（如石膏、牡蛎等）以及汤剂（白虎汤）同服，容易形成不溶解的螯合物，减少吸收的同时，也增强胃肠道的刺激;（2）含朱砂的药物与溴化物、碘化物、亚铁盐、亚硝酸盐同服可产生有毒的溴化汞和碘化汞，导致药源性肠炎。同时也应该注意含碘的昆布、海藻等中药与含朱砂药物的共煮问题;（3）氨苯喋啶等保钾利尿药，与富含钾的中药（益母草、墨旱莲等）合用，容易诱发高血钾症。
1.4.6 甘草及其制剂 甘草酸与多元环较强的生物碱如奎宁、麻黄碱、利血平等配伍可促使消化道溃疡的发生率增加，甚至引起消化道出血;甘草具有皮质激素样排钾作用，与洋地黄类强心甙等药物合用可增加其心脏的毒性;甘草虽能调和诸药，解百草毒，本身无毒，但配伍不当时，会使毒性增加。
1.4.7 中药注射剂与西药配伍问题 有资料表明，复方丹参注射液与生理盐水合用会使不溶性微粒明显增多;刺五加注射液、参麦注射液与5%葡萄糖注射液混合后，混合液中2～10μm的微粒数明显增加;清开灵注射液与青霉素配伍出现不良反应;复方丹参注射液与右旋糖酐40配伍，庆大霉素与柴胡注射液混合注射均引起过敏性休克。基于上面的事实，在使用中药注射液时，中西药配伍应用应慎重又慎重。
2 中药不良事件中需要注意的问题
（1）中药大多来源于天然，并非无毒，“是药三分毒”。我们应加大中药合理应用的宣传，纠正人们关于中药的错误认识。作为药学工作者，我们的首要任务是教育公众不 随便服用药物，许多疾病的自然史并不总是导致死亡，而有些药物只能把事情弄得更坏，另一方面，公众要有自我保护意识，不要随便服用药物 ［9］。（2）有些中药的治疗剂量与中毒剂量较接近，我们应加大这类药物的药理毒理研究，以达趋利避害的目的。（3）目前药品生产厂家，特别是中药生产厂家，其产品说明书过于简单，含糊不清，经常山现“儿童酌量服用”及不良反应、注意事项一笔带过的现象 ［10］ 。建议应加强说明书的规范管理，如不同年龄段的人其服用量的范围，详细说明药品注意事项等。（4）重视中药不良反应事件的严重性，并加强其监控工作。中药成分复杂，一旦发生不良事件，往往是多脏器的损伤，且作用机制不明显，给临床抢救工作带来很大的困难，所以中药不良事件应受到比西药不良事件更大的关注。在给药后应仔细观察并详细记录不良事件出现的时间、症状，并及时给予应对措施。
参考文献
1 丁水平，杜光.对中药不良反应的思考.中国医院药学杂志，2001，21（8）:505.
2 徐刚，张冰.中药不良反应的基本概念.中医药学报，2004，（4）:40.
3 初志敏，于慧云，宋涛.中药不良反应原因探讨.山东中医杂志，2002，21（12）:742.
4 杜守颖，周福成.加强对中药不良反应的研究.中国药业，2001，10（11）:17-18.
5 高天，王文莉.应当重视中药不良反应的监测.成都中医药大学学报，2002，25（3）:51-52.
6 颜泽涛.中草药不良反应384例.中国药学杂志，1989，24（3）:166-167.
7 程珠炉，吴斌.试议中药不良反应产生的缘由.药学进展，2001，25（5）:313-314.
8 李照兰.对中药不良反应的认识点滴.云南中医中药杂志，2002，23（6）:45.
9 秦南雄.中药不良反应剖析.药物流行病学杂志，2002，11（4）:189-190.
10 苏世奇，段虞珍.中药不良反应文献调查分析.2002，12（17）:72-73.
（收稿日期:2004-07-24）
（编辑:莫 茗）
作者单位:610075四川成都中医药大学
037008山西省大同市三医院