不同时间溶栓对急性心肌梗死的疗效

  　　【摘要】 目的 观察发病后不同时间溶栓对急性心肌梗死的疗效。方法 86例急性心肌梗死患者按发病时间分成<6h（42例）和6～12h（延迟溶栓44例）两组，观察两组患者的血管再通率、病死率及不良反应发生率。结果 <6h溶栓组血管再通率为78.57%，病死率为4.76%;延迟溶栓组血管再通率为47.73%，病死率为11.36%，两组比较差异均有非常显著性（P均<0.01）。两组不良反应发生率（19.04%比20.45%）差异无显著性（P>0.05）。结论 6h内溶栓者再通率高，病死率低。延迟溶栓仍有较高的血管再通率，对有溶栓适应证者也应积极进行溶栓治疗。

　　关键词 心肌梗死 溶栓疗法 疗效评价
    
　　目前，静脉溶栓治疗已经成为急性心肌梗死治疗的重要方法。临床研究表明，急性心肌梗死溶栓治疗可有效地缩小梗死范围，降低急性心肌梗死病死率，防止不可逆的心肌损害和心功能不全。我们将1999年1月～2003年6月收治的急性心肌梗死患者分为6h内溶栓与6～12h溶栓（延迟溶栓）两组进行疗效对比，旨在探讨发病距溶栓时间的不同与血管再通率、病死率和发生不良反应的相互关系。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 一般资料 收治的86例急性心肌梗死患者均符合文献 ［1］  的溶栓入选和除外标准。溶栓距发病在6h以内患者42例，男24例，女18例;年龄38～76岁，平均年龄（54±2.21）岁;梗死部位:局限前壁及前间壁25例，下壁及正后壁9例，高侧壁4例，复合壁4例。溶栓距发病时间在6～12h患者44例，男23例，女21例;年龄40～72岁，平均年龄（56±2.42）岁;梗死部位:局限前壁及前间壁24例，下壁及正后壁8例，高侧壁7例，复合壁5例。两组患者性别、年龄、梗死部位方面差异无统计学意义，有可比性。
   
　　1.2 给药方法 急性心肌梗死溶栓治疗的适应证和禁忌证参考文献 ［1］  标准。采用150U的国产尿激酶（UK）溶于生理盐水100ml中，30min内静脉滴注完毕。给药前加服肠溶阿司匹林300mg，以后每日口服300mg，连服3天，然后以每日100mg的剂量长期服用。溶栓治疗12h后开始经皮下注射低分子肝素钙（每12h5000U），连用7天。根据患者的具体情况，两组同时给予硝酸酯类、血管紧张素转化酶抑制剂和β受体阻滞剂等。
   
　　1.3 观察指标 （1）观察胸痛变化、心律失常的发生、皮肤粘膜、咳痰及尿中有无出血现象;（2）分别在溶栓前和溶栓最初3h内每隔0.5h记录1次18导联心电图，以后每日记录心电图1次，连续7～10天，出院前和发病第30天复查常规心电图;（3）检测溶栓前、溶栓后每2h的肌酸激酶、肌酸激酶同工酶，连续8次，以后每隔1～2天复查1次，直到恢复正常;（4）观察发病30天内的心脏事件发生率和计算发病30天内的病死率。
   
　　1.4 疗效评价 临床疗效评价参照文献 ［1］  标准，4项间接判断标准中以下列二项作为主要判断再通的标准:（1）肌酸激酶峰值提前在16h以内和肌酸激酶同工酶峰值提前在14h以内;（2）溶栓开始后2h内心电图抬高的ST段在抬高最显著的导联上迅速回降≥50%。
   
　　1.5 统计学分析 计量资料用t检验，计数资料用χ 2 检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果
   
　　2.1 两组再通率与病死率比较 6h内溶栓组再通33例，再通率为78.57%;死亡2例，病死率为4.76%。延迟溶栓组再通21例，再通率为47.73%;死亡5例，病死率为11.36%。6h内溶栓组再通率明显高于延迟溶栓组（P<0.01）;6h内溶栓组病死率明显低于延迟溶栓组（P<0.01）。

　　2.2 发病30天内心脏事件发生情况 6h内溶栓组发生心力衰竭2例，心源性休克1例;延迟溶栓组发生心力衰竭6例，心源性休克3例。

　　2.3 不良反应
   
　　2.3.1 过敏反应与一过性低血压 6h内溶栓组发生过敏反应3例（7.14%），其中发热2例，寒战1例;延迟溶栓组发生过敏反应4例（9.09%），其中寒战、发热1例，发热3例，两组比较P>0.05。6h内溶栓组发生一过性低血压5例（11.90%）;延迟溶栓组发生一过性低血压5例（11.36%），血压下降至70～80/50～60mmHg（1mmHg=0.133kPa），经立即补充低分子右旋糖酐、输注多巴胺后血压迅速恢复正常，两组比较差异无显著性P>0.05。
   
　　2.3.2 出血 两组均无严重出血并发症，仅有轻微出血发生，其中6h内溶栓组6例（14.29%），3例皮肤紫癜、粘膜少量出血，3例痰中带血、镜下血尿;延迟溶栓组7例（15.90%），3例皮肤紫癜、粘膜少量出血，1例穿刺部位血肿，1例镜下血尿，2例痰中带血。全部病例经对症处理后症状消失，两组比较差异无显著性P>0.05。

　　3 讨论

　　急性心肌梗死治疗的重点旨在尽可能挽救濒死的心肌，改善心功能，缩小梗死面积。因此，溶栓治疗就成为急性心肌梗死治疗的重点措施，且静脉溶栓治疗是一种简便易行的再灌注疗法。对于急性心肌梗死静脉溶栓的适应证，以发病在12h以内的患者最适宜。急性心肌梗死溶栓疗效具有时间依赖性，即发病距溶栓开始时间越短，梗死相关血管越易再通，使更多的心肌受到保护，心功能也可获得改善。相反，溶栓距发病时间越长，疗效越低或消失。早期再灌注缩短冠状动脉闭塞时间，减少左室功能减退和扩张，减少急性心肌梗死病人发生泵衰竭或急性室性快速心律失常。延迟再灌注对梗死愈合过程以及减少左室重构、降低泵功能异常和电不稳定性的发生都产生有益的作用 ［2］  。本组资料显示:通过临床试验，6h内溶栓组与延迟溶栓组的再通率和病死率均存在统计学差异，再通率随溶栓距发病时间的延长而降低，病死率随溶栓延迟而升高。两组不良反应比较差异均无显著性。表明符合溶栓治疗的急性心肌梗死患者应尽早进行溶栓治疗，以增加血管再通率，降低病死率。多数临床研究证实，溶栓治疗的时间早晚与血管再通率、病死率具有相关性，在6h内进行溶栓获益最大，但在6～12h溶栓也可产生明显益处 ［2］  。我们的经验是:（1）急诊救护中心可将院前心电图作为常规检查，以缩短院前诊断时间，使患者及早得到正确治疗;（2）对具备典型症状、心电图表现符合急性心肌梗死者，尽量争取入院后立即或在30min内开始溶栓治疗，使更多适于溶栓治疗的急性心肌梗死患者能及时得到充分的治疗;（3）溶栓后进行心电监护，定期检查心电图、心肌酶谱变化，以防止突发心脏事件;（4）延迟溶栓虽然不如6h内溶栓的疗效好、病死率低，但我们的研究显示延迟溶栓血管再通率仍有47.73%，因此我们认为，对发病6～12h且仍有溶栓适应证者，也应积极溶栓治疗。

　　参考文献
    
　　1 中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会、中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南.中华心血管病杂志，2001，29（12）:710-725.
   
　　2 陈灏珠.心脏病学.第五版.北京:人民卫生出版社，2001，1100-1101. 

　　（收稿日期:2004-06-19）

　　（编辑元 红）

　　作者单位:454450河南省博爱县人民医院内西科