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后腹腔镜下肾囊肿去顶术以其具有创伤小、痛苦少、术后恢复快等优点，得以在临床广泛开展，但人工气腹带来患者的通气功能障碍和血液动力学影响给麻醉管理带来一定问题。现就我院2002年1月至今施行的52例后腹腔下肾囊肿去顶术报告总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共52例，其中男35例，女17例，年龄45～72岁;体重42～85kg。ASA为I～Ⅲ级。肾囊肿直径4.6～12.3cm，平均7.5cm;其中单发38例，多发10例，多囊肾4例。手术时间40～100min。
1.2 麻醉方法 术前30min肌注咪唑安定2.5mg，阿托品0.5mg。患者采用气管内插管静吸复合全麻。诱导用咪唑安定0.1mg/kg，异丙酚2mg/kg、芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.15kg/kg静注。气管插管后控制呼吸14～16次/min，潮气量8～10ml/kg。麻醉维持:异丙酚5～8mg·kg -1 ·h -1 、1%～1.5%异氟醚，并根据血压调节;维库溴铵0.05mg/kg，每45min追加一次。CO 2 气腹维持压力为1～2kPa。多功能监护仪监测并记录充气前及充气后10min、30min、60min的心率（HR）、血压（BP）、Peak、P ET CO 2 并血气分析。
1.3 统计方法 所得数据以均数±标准差（ˉx±s）表示，以SPSS软件包进行统计分析，组内比较不同时间点采用配对t检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
充气前后生命体征，呼吸参数，血气部分指标见表1。
表1 充气前后生命体征、呼吸参数、血气变化（略）
注:与充气前比较， ˇ P<0.05， ˇˇ P<0.01
2.1 生命体征 CO 2 充气后，血压和心率迅速出现上升趋势。心率在10min达到最高峰，与充气前比较P<0.05;血压在30min变化达最高峰，与充气前比较P<0.01。8例高血压患者血压升高尤其显著，需硝酸甘油维持降压。
2.2 呼吸参数 Peak、P ET CO 2 充气前与充气后各时点差异有非常显著性（P<0.01）。本组有7例需改变呼吸参数并加PEEP5cmH 2 O，均为老年病人。术中均行人工机械通气，故脉搏血氧饱和度（SpO 2 ）维持为100%。
2.3 血气分析 PaCO 2 充气30min、60min与充气前比较有统计学等意义（P<0.05）
2.4 术后恢复 本组术毕拔管时间为（21±10）min，无一例苏醒延迟。
3 讨论
3.1 麻醉选择 以全身麻醉为最理想的麻醉方式，它即能满足手术要求包括安全，无痛，肌肉松弛等，又可维持循环稳定和良好的呼吸管理。
3.2 人工气腹对呼吸循环的影响 后腹腔充气后，向上挤压使肺膨胀不全，顺应性下降;加上腹膜吸收CO 2 使P ET CO 2 升高，Wolf ［1］ 比较63例行腹腔镜和后腹腔镜手术患者CO 2吸收量发现后腹腔镜组较腹腔镜组CO 2 清除率明显为高，同时有71%的病例发生皮下气肿，6%发生纵隔气肿或气胸。因此后腹腔镜手术更容易发生高碳酸血症。高碳酸血症刺激中枢神经系统，血浆儿茶酚胺含量上升2～3倍，产生拟交感肾上腺素反应，使平均动脉压和心率加快，心肌收缩力增强。本组试验结果也证明了这一点。但是应该注意的是，高碳酸血症也可以直接抑制心肌功能，使心博指数与心率下降，甚至可引起冠状动脉痉挛，严重时可诱发急性心肌梗死，这一点对心血管疾病或老年患者极为不利。为预防CO 2 蓄积需行过度通气，方法是增加呼吸频率（一般为14～16次/min）或加PEEP促使小肺泡复张，而不是增加潮气量，以避免肺的高气道压损伤。
3.3 术中监测 ASA I～Ⅲ级患者只需进行常规的血液动力学，SpO 2 及P ET CO 2 监测。对ASAⅢ～Ⅳ级及老年患者应作CVP及直接动脉测压并间断作血气分析。
3.4 麻醉处理特点 麻醉的诱导与维护原则与一般手术全身麻醉相同。对心功能较差的患者应避免直接抑制心肌的药物，宜选择扩张血管的麻醉药如异氟醚。异丙酚的清醒快及术后副作用小等特点使其应用较多 ［2］。
手术结束后避免过早拔管。尤其是老年肺功能不全患者，应继续控制呼吸一段时间以利CO 2 排出。切忌在呼吸肌功能尚未完全恢复，P ET CO 2 >45mmHg时强烈刺激下拔管，导致二氧化碳再次蓄积。
气腹后患者易发生恶心呕吐。术毕恩丹西酮8mg静注可收到良好效果。
参考文献
1 Wolf JS JR，Monk TG，McDougall EM，et al.The extraperitoneal apˉ proach and subcutaneous emphysemn are associated with greater absorpˉtion of carbon dioxide during laparoscopic renal surgery.J Urol，1995，154:959-963.
2 应心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学.第三版.北京:人民卫生出版社，2003.1366-1367.
（收稿日期:2004-06-07）
（编辑海 涛）
作者单位:317000浙江省台州医院麻醉科