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【摘要】 目的 探讨胃溃疡的临床病理特点，侧重于诊断和鉴别诊断。方法 采用回顾性分析的方法，对18例胃溃疡癌的临床资料、组织学形态及随访结果进行分析。结果 病变部位多见于胃窦部小弯侧。癌的组织学类型，高分化腺癌11例，低分化腺癌7例（包括印戒细胞癌），淋巴结转移3例。胃溃疡癌的手术疗效5年生存率明显优于胃癌。结论 在诊断上胃溃疡癌具有典型的慢性胃溃疡的组织学病理特点，癌组织皆紧靠溃疡边缘，且溃疡底无癌具有签别诊断意义。
关键词 胃溃疡癌 病理分析
胃溃疡癌系指在已存在的慢性胃溃疡基础上发生癌变 ［1］ 。关于胃溃疡癌变的问题一直为许多学者所争议，不论在临床或病理学方面搞清其因果关系，对胃癌的发生和预防都较重要。本文对我院1982～2001年收集的18例经手术切除病理论证的胃溃疡癌变的临床资料，进行回顾性分析，并结合文献复习、探讨其临床及病理学特点。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集本院1982～2001年胃溃疡癌23例，经二名病理医师重新复片后，18例确诊为溃疡癌，5例因制片质量欠佳或资料不全予以剔除。18例患者中男17例，女1例，男、女比例为17∶1，年龄35～68岁，平均51.5岁，40岁以上者占83.3%（15/18例）。主要症状:上腹部疼痛（15例），出血（3例），恶心呕吐（4例）和纳差、消瘦、乏力等。胃溃疡病史:3～5年4例，6～10年6例，11年以上者8例;其中伴有消化道出血史者3例;入院时上腹部轻度压痛8例，可疑肿块3例，弥漫性腹膜炎（急性穿孔）1例。经X线钡剂检查者8例，诊断胃溃疡和溃疡型胃癌5例（占62.5%），良性溃疡3例，误诊率达37.5%;胃镜检查14例，诊断胃癌10例（占71.4%），胃癌可疑3例（占21.4%），良性溃疡1例，误诊率为7.1%。
1.2 方法 所有标本均以10%福尔马林液固定，常规脱水，石蜡包埋，切片厚度4μm，H-E染色，光学显微镜观察。
2 结果
所有病例均行病理学检查，巨检:18例病变在胃小弯7例，胃窦部小弯侧11例，溃疡直径1.0～7.5cm，边缘多数隆起不整齐;切片灰白色，胃壁浸润块均>1.5cm（1.5～6cm）;周围淋巴结肿大占半数，有粘连形成者3例。镜检，18例均有典型的慢性胃溃疡的组织学病理特点，癌组织皆紧靠溃疡边缘，以不同程度向胃壁深层浸润，尚未癌变的粘膜均有明显的炎症反应。癌的组织学型类:高分化腺癌11例，低分化腺癌7例，（包括印戒细胞癌）。淋巴结转移（1～8个）3例（16.6%），明显低于溃疡型胃癌。
3 讨论
3.1 病理诊断 自1926年Hallser提出胃溃疡癌变病理诊断标准以来，其后Warrthim及Newcob（1932）等又作了补充归纳，一直沿用至今。目前国内大多数学者对胃溃疡癌的诊断，仍然沿用Hallser的溃疡癌变的组织病理学诊断标准。即（1）局部粘膜层完全破坏;（2）溃疡边缘的粘膜肌与肌层融合;（3）溃疡底的胃壁有高度的纤维化及动脉硬化;（4）在溃疡边缘有早期癌出现 ［2］ 。我们认为要确立胃溃疡癌的诊断:关键是溃疡癌在组织病理学上必须具有典型的慢性胃溃疡的病理学改变，癌局限于溃疡边缘，溃疡底无癌;此外患者还必须在3年以前曾在胃镜或影像学上有过典型的慢性溃疡。
3.2 鉴别诊断 主要是与癌性溃疡鉴别，因为溃疡癌与癌性溃疡的组织病理学类型没有区别，且胃窦小弯是慢性溃疡常发部位，也是胃癌常发部位，故一旦发生早期癌变则由于局部抗消化能力低下，很容易发生慢性消化性溃疡的病变。故慢性胃溃疡边缘有癌变者绝大多数可能是先有癌变，而不是先有慢性溃疡而后继发癌变 ［3］ 。我们对本院上百例癌性溃疡的病理切片进行了观察，结果发现癌性溃疡在其边缘和溃疡底均有癌细胞浸润，溃疡底也找不到典型慢性消化溃疡的四层结构，这是溃疡癌与癌性溃疡的鉴别要点。
3.3 周围粘膜改变 对本组18例胃溃疡癌的癌旁粘膜进行观察，结果发现:溃疡周围尚未癌变的粘膜，均有明显的炎性反应，其中腺体萎缩或扩张呈小囊状或不典型增生者12例;腺体有增生及不典型增生者5例;仅一例无明显改变，溃疡周围未癌变粘膜，并不象一般所描述，从增生→不典型增生→癌变，恰恰相反，溃疡周围粘膜的腺体萎缩者占66.6%，呈明显的萎缩性胃炎改变，提示慢性胃溃疡周围粘膜上皮的癌变，至少有两种形式:一种是溃疡周围粘膜上皮增生→不典型增生→癌变;另一种是腺体萎缩→残留腺体不典型增生→癌变。
3.4 淋巴结转移及随访 本组18例胃溃疡癌有3例发生淋巴结转移，占16.6%，其中2例为低分化腺癌，占66.6%;1例为高分化腺癌，占33.3%，由此可以看出，胃溃疡癌的分化程度越低，淋巴结转移率越高，相反，胃溃疡癌的分化程度越高，淋巴结转移率越低。我们对18例胃溃疡癌手术治疗后的部分患者进行了随访，结果5年生存率明显优于溃疡型胃癌。
参考文献
1 刘彤华.诊断病理学.北京:人民卫生出版社出版，1994，70.
2 刘复生.肿瘤病理学.北京:北京医科大学.中国协和医科大学联合出版社，1997，785.
3 武忠弼.中华外科病理学，北京:人民卫生出版社，2002，646.
（收稿日期:2004-07-03）
（编辑秋 实）
作者单位:344000江西医学院抚州分院病理教研室
344000抚州市二医院病理科、外科