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自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是肝硬化患者常见并发症，如得不到及时诊治可导致患者迅速死亡。我院于2001年1月～2003年12月采用腹腔灌洗治疗肝硬化并发SBP36例效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例男22例，女14例，年龄50～70岁，平均58.6岁;发热28例，腹痛25例，腹胀32例，恶心及呕吐19例，腹泻5例，合并上消化道出血3例，肝性脑病2例，感染性休克1例。辅助检查:床旁B超均见大量腹水，血浆白蛋白25～32g/L，总胆红素7例增高，于17.8～32μmol/L之间，肝功酶学2倍以内增高，血常规29例白细胞增高，7例白细胞轻度减少，腹水常规多形性嗜中性粒细胞（PMN）计数均≥0.25×10g/L，腹水细菌培养仅5例阳性，均为大肠杆菌。所有病人无其他部位感染。
2.2 方法 在常规保肝、支持、对症、静脉应用高效抗生素基础上加腹腔灌洗治疗。方法如下:征得病人及家属同意后，以16号套管针行腹腔穿刺，拔出针芯后接医用三通，先排出腹水1000～1500ml，后以无菌生理盐水500ml通过三通注入腹膜腔，再排出腹水500ml，重复数次;应用盐水总量2000～3000ml或浑浊腹水明显转清后，腹腔注入国产头孢哌酮/舒巴坦钠1.0～2.0g/次，头孢菌素过敏者注入左氧氟沙星0.1～0.2g/次，每日1次，直至腹膜炎症状消失，腹水消退，灌洗时间5～14天，平均9天。
2 结果
本组36例患者中治愈（腹膜炎症消失，腹水常规PMN计数<0.25×10g/L20例，好转14例，死亡2例（为合并上消化道出血、肝性脑病及感染性休克）。总有效率94.44%，病死率5.56%，治愈率55.56%。
3 讨论
肝硬化患者自身免疫力低下及各种侵入性操作极易合并细菌感染，其中并发腹腔感染者病情重、预后差、病死率高，住院肝硬化患者SBP发生率为8%～27% ［1］ 。发生机制如下:（1）肠道源性感染，因肠道菌群紊乱、肠粘膜通透性改变、细菌移位等原因造成;（2）机体防御能力的变化，包括腹水中炎症因子的变化，单核-吞噬细胞活力降低，中性粒细胞杀菌能力降低等;（3）其他因素:如—氧化氮可以造成血液动力学紊乱，导致病情进一步加重 ［2］ ，但目前尚有一定争议。其他研究表明低白蛋白血症、消化道炎、住院时间延长以及治疗性内窥镜检查是发生SBP的危险因素，尤其是消化道出血和低血清白蛋白是发生SBP的独立相关因素 ［3］ 。肝硬化患者合并SBP临床表现多样，症状多不典型，很多为亚急性或慢性起病，故此诊断除依靠发现腹痛、腹部压痛及反跳痛、呕吐、腹泻等明显症状和体征外，对患者行诊断性腹腔穿刺放液尤为重要。腹水化验主要为中性粒细胞（PMN）计数，如腹水PMN<0.25×10g/L，参照1988年全国腹水学术讨论会制定SBP诊断参考标准，应视为高度可疑，按SBP治疗。腹水的常规细菌培养本组病例仅5例培养出大肠杆菌，与文献报告相符。于床旁行白培养瓶培养据报道阳性率可提高至90%，因所需费用高，笔者并未在本组病例中应用。腹水中粒细胞集落刺激因子（G-CSF）和C-反应蛋白（CRP）以及腹水蛋白梯度的变化均对SBP诊断及疗效评价有意义，但因经济原因，临床不易推广应用。
肝硬化患者合并SBP确诊后，应立即全身应用高效抗生素，以笔者经验至少应使用第三代头孢菌素或以上，才能有效控制致病菌;抗菌疗程各家报道不一，对应用三代头孢菌素或以上患者，笔者赞同短疗程治疗，疗效较满意且避免治疗费用过高。当然有效的营养支持对本类患者也具有重要意义。腹腔灌洗的同时应用，可迅速降低腹水中致病菌及各种炎性介质的浓度，再用高效抗生素腹腔内注射可使腹水抗菌素浓度达到较高水平，对及时控制感染、缩短治疗周期、降低治疗费用、增加患者依从性有极好效果。通过对本组病例观察，腹腔灌洗治疗肝硬化合并SBP者效果满意，并未出现操作因素所致并发症，可在基层医院推广。
参考文献
1 Guarner C，Soriano G.Spontaneous bacteried peritonitis.Semin Liver Dis，1997，17:203-205.
2 Coskun U，Ozenirlers，Sancak B，et al.Serum and ascitic fluid nitrate levels in patients with cirrhosis.Clinchim Acta，2001，306:127-132.
3 张文武，万漠彬，李成忠，等.肝炎肝硬化并发原发性细菌性腹腔炎危险因素.中国抗感染化疗发杂志，2000，1:29-31.
（收稿日期:2004-07-10）
（编辑秋 实）
作者单位:150300黑龙江省阿城市人民医院消化内科（心内科）