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《素问·举痛论》:“寒气客于挟脊之脉”所指的病变部位，历代学者有各种不同的认识。杨上善认为指督脉，于《黄帝内经太素》中注曰:“挟脊脉，督脉挟背，故曰挟脊脉也。督脉挟于脊里而上行深，故按之无益者也。”高世认为指脊背膀胱经的五藏（脏）之俞，于《黄帝素问直解》中注曰:“挟脊之脉者，五脏之俞也，故客之则深。按之不能及于内脏，故按之无益也。”张志聪认为指冲脉，于《黄帝素问集注》中注云:“挟脊之脉，伏冲之脉也，上循背里，邪客于则深，按之不能及，故按之无益也。”王冰认为指督脉与膀胱经，于《解注黄帝内经素问》中注曰:“挟脊之脉者，当中督脉也，次两傍足太阳脉也。督脉者循里，太阳者贯膂筋，故深按之不能及也。若按当中则膂节曲，按两旁则膂筋蹙合，曲与蹙合，皆卫气不得行过，寒气益聚而内蓄，故按之无益。”
姚止庵认为指背部肌肉，于《素问注节解》中注曰:“挟脊者，背也。人身之中，惟背厚而深，故虽按无益也。”对于本证的病变部位，笔者认为历代学者的认识均陷入了一个具体的狭义的部位，有悖经文旨意。根据本文的文意和医理分析应当是指一个相对概念的部位，可理解为如八纲辨证的“表证”或“里证”的相对部位范畴的概念。
1 就文而论
从原文我们不难看出这是以一种从外向内的程序进行的。首先写“寒气客于肠胃”，次写“寒气客于经脉之中”，同时写“寒气稽留”于同一部位;再写“客于肠胃之间”的半表半里之“膜原”。以上所写的病变部位均在表及半表半里，其疼痛部位表浅、按之能及，故其疼痛与按有关。以下所写的病变部位均位于“里”，病变部位深、按之不能及，故疼痛性质与按无关。因此，笔者作了一个总结性的概说:“寒气客于挟脊则深按之不能及，故按之无益也。”因此以下痛症均不再提及拒按喜按之词。至于其中的“按之则热气至，热气至则痛止矣。”多数注家认为此乃衍文。滑伯仁曰:“以上十三字，不知何所止（见《读素问抄》）”。丹波元简认为高世移动原文后则“文脉贯通，极是”。于此看来不难理解原文“挟脊之脉”之后所述诸痛症均概括在“挟脊之脉”的痛症之中。从而也充分说明了“挟脊之脉”的病变部位不是指某一个具体的狭义部位，而是指一个相对范畴部位的概念。另外，从经文中还可以看出作者的这种叙述程序也是按照人体生理部位的表里程序进行的。其一、写“寒气”在表的各种痛症;其二、写“寒气”在表里之间的“膜原”部位的痛症;其三、写邪气在里的各种痛症。
2 就医而论
我们从病邪传变的规律来看，经文中这种病邪从表入里、由外向内的传变途径也是符合病邪传变的客观实际的。在病邪传变的每一层次中，经文所述的症状表现及疼痛性质也是符合这种表里传变规律的，这无疑对后世的临床治疗原则的确立奠定了基础。如病邪在表外经脉的几种痛症其性质均有拒按，在治疗时用解表祛邪之法，使邪祛痛解;病邪在半表半里之间的“膜原”时，治以和解表里;病邪在里其疼痛性质与按无关，这种里证的痛症治疗以补益或攻下、清泻为法。同时，从经文中还可以进一步看到所论的各种痛症均指出了疼痛的具体位置和性质以及疼痛放射和部位，并分析了病机。然而，唯“寒气客于挟脊之脉”之症是一概没有，这说明了“挟脊之脉”并不是指具体的某经、某脏、某腑。下面我们再对“寒气客于挟脊之脉”以下的各痛症的病机、症状表现进行分析，无一不在里证之列。
2.1 “寒气客于冲脉” 病机为邪气壅滞冲脉，经气运行不畅其美表现为“喘动应衣”，此为腹中疼痛跳动。丹波元简曰:“此指腹中筑动而言，《灵枢·百病始生篇》其著于任冲之脉者，揣之应手而动是也”。
2.2 “寒气客于背俞之脉” 病机为寒邪经太阳之脉内舍于心，邪阻经脉，脉涩血虚不荣，其痛为背与心相引而痛。张介宾曰:“背俞，五脏俞也，皆足太阳经穴。太阳之脉循脊当心入散，上出于项。故寒气客之，则脉涩血虚。为背与心相引而痛，因其俞注于心也。”
2.3 “寒气客于厥阴之脉”与“寒气客于阴股” 其症见“胁肋与少腹相引痛矣”，此乃肝脉寒凝血滞脉急。张志聪注曰:“肝主血，故寒气客于厥阴之脉，则血泣脉急。肝脉布胁肋，循阴器，故胁肋与少腹相引而痛”。阴股即大腿内侧肝经所过之处。
2.4 “寒气客于小肠膜原之间” 多数注家认为此乃寒邪凝结日久成积而致。吴昆注曰:“此明痛宿昔而成积者，以寒气凝结，故成积而。”此证多为邪气经半表半里之膜原内传六腑之小肠蓄积日久所致，至于以下“寒气客于五脏”、“寒气客于肠胃”、“热气留于小肠”等均系本证的传变之证。综上所述，我们可清楚地看出“挟脊之脉”之证是一个统领各种里证痛症范畴的概念，并不是指某个狭义的具体的部位，只有这样理解“寒气客于挟脊之脉”的含义才符合经文旨意，也更有利于指导临床实践。
（收稿日期:2004-07-03）
（编辑李 木）
作者单位:404706重庆市巫山县中医院