点击显示 收起
随着时间的推移，胸部肿瘤，尤其是源于胸壁的恶性肿瘤，常常累及胸壁的皮肤、肋骨、肌肉乃至胸膜。为了保证手术的彻底性，常常造成胸壁的大块缺损，尤其是前胸壁缺损，邻近用于修复创面的软组织缺乏，治疗上颇感困难。我科从1990年起，利用带蒂的背阔肌肌皮瓣（以下简称肌皮瓣）转位修复前侧胸壁的大块缺损，肌皮瓣全部存活，效果满意，值得临床推广应用。
1 临床资料
见表1。
表1 病例临床资料（略）
2 讨论
2.1 手术适应证的选择 来源于胸壁的肿瘤，无论良、恶性均应采取手术为主的综合治疗。手术时需要广泛的整块切除，切除不彻底者均会造成术后复发 ［1］ 。胸内肿瘤以肺癌侵犯邻近胸壁居多，对于这种局部晚期的肺癌应争取手术治疗。Rea等报道了122例肺癌侵犯胸壁的患者，其中完全切除99例，不完全切除23例，5年生存率为28%，对此组肺癌Cax模型分析发现，淋巴结状态（有否转移）和手术方式（是否为完全切除）是最重要的预后因素 ［2］ 。本组病例中有2例属于肺癌全层胸壁受累，完全切除后，局部疼痛消失，配合以手术为主的综合治疗，收到一定的效果，提高生活质量。因此，对该类病人采取积极态度是可行的，只要术前检查无远处转移，全身条件允许，无严重的心、肝、肾等重要器官功能障碍，局部情况又有可能作完整性彻底切除，均应采取手术治疗。手术成功的关键是:完全彻底切除病灶，提供一个良好供血的肌皮瓣，完全密封创面，以保证胸膜腔的密闭性。
2.2 重建胸壁缺损的必要性 胸壁恶性肿瘤彻底切除，可造成胸壁的大块缺损或全层缺损，若不进行有效的修复，势必破坏胸膜腔的完整性，导致感染、气胸及反常呼吸与纵隔摆动，造成呼吸与循环功能障碍，严重威胁病人的生命，所以重建胸壁是一个非常重要的问题。背阔肌是身体中最大的扁平肌，该肌覆盖面积大，若带皮肤，则构成复合的肌皮瓣，能满足修复全层胸壁缺损的要求。另外该肌血供稳定，带蒂的胸背动脉、静脉及神经较易解剖，且蒂长10～12cm，转位方便，如将此肌起止点全部游离，更增加转位的灵活性，我科利用该肌皮瓣转位修复肘部癌瘤切除术后的巨大缺损，术后7年无复发，该肌皮瓣代肱二头肌肌力正常。
2.3 胸壁大块缺损的定义 Boyd等认为，肋骨缺损少于2根的全层缺损可直接缝合关闭胸腔者不应列入大块缺损;Mantinl等认为缺损在5cm内者不影响胸腔稳定，不需修复;孙衍庆等认为，凡有下列条件之一者，均属于大块缺损:（1）因手术或外伤导致切除3根以上肋骨及肋间组织;（2）胸骨大部分切除后的胸壁缺损;（3）肋骨缺损在2根以内，但全层胸壁缺损，无法密闭胸膜腔，且会产生反常呼吸。本组病例根据以上标准判断，有4例属大块缺损，2例属全层大块缺损，岛状肌皮瓣转位是非常必要的。胸壁缺损修复原则:（1）重建胸壁的硬性结构，以恢复胸廓的坚固性和稳定性;（2）以足够的软组织和皮肤覆盖创面，保证胸腔的密闭性。作为前者、国内学者推荐用金属网、金属板，有机玻璃以及Marlex网及其复合体，均收到较好的效果，但是作为组织替代物，应具有很好的生物相容性，长期置入没有不良反应，同时有一定坚固性和韧性;上述替代物并不能完全符合上述要求，有待进一步开发新的产品。作为后者，我科利用肌皮瓣转位成功修复全层胸壁大块缺损，基本上达到功能与美观的统一，能满足临床的要求。
参考文献
1 顾恺时.心胸外科手术学.北京:人民卫生出版社，1985，426.
2 Rea F，Bread C，Guanella G，et al.Results of en-block resection in patients affected by primary lung cancer with chest wall invasion.lung cancer，2003，41（2）:100-103.
（收稿日期:2004-06-05）
（编辑李 阳）
作者单位:410006长沙湖南省肿瘤医院胸外科