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【摘要】 目的 探讨重症胆管炎（ACST）的诊断和治疗选择。方法 对65例ACST病人的诊断和治疗情况作了回顾性分析。结果 治愈62例，死亡3例。死亡原因为感染性休克。结论 对明确诊断为ACST的病人，应掌握好手术时机。大剂量地塞米松和654-2的应用对于应激状态的处理可取得满意的效果。
关键词 胆管梗阻 胆管炎 治疗
我科从1995年6月～2003年6月间共收治重症急性胆管炎病人（ACST）65例。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 患者65例，男21例，女44例;年龄35～78岁，平均57.6岁。50岁以上为复发年龄组，45例，占69.2%。发病到就诊时间多在2～3d之间，最长为10d。既往有类似反复发作史55例，曾诊断为胆道结石者45例。合并有高血压病、冠心病、糖尿管、慢性支气管炎等内科疾病者32例。
1.2 临床表现 65例均不同程度的右上腹疼痛及畏寒发热，54例有明显的腹膜刺激症状，58例有黄疸，56例脉搏>120次/min，神志改变25例，体温>39℃35例，54例有感染性休克。36例白细胞>20×10 9 /L。32例发生水电解质、酸碱平衡紊乱。
1.3 手术方式 胆总管切开取石+T管引流54例，胆囊造瘘术+胆总管切开取石+T管引流2例，胆总管切开，T管引流+肝左处叶楔形状切除2例，胆总管切开取石+胆总管十二指肠吻合3例，4例拒绝手术治疗。
1.4 手术所见 以胆管结石为多，其中胆总管结石54例，肝内胆管结石5例，胆囊坏疽穿孔、淋巴结肿大压迫胆管1例，胰头癌1例。
1.5 治疗结果 除4例拒绝手术治疗外，其余61例均行胆道引流减压，共治愈62例，占95.4%;死亡3例，其中手术治疗死亡1例，非手术治疗死亡2例。死亡3例均为感染性休克时间超过48h，并为高龄患者，死亡原因为感染性休克、成人呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭（MOF）。
2 讨论
2.1 诊断标准 ACST是急性化脓性胆管炎的严重阶段，1983年中华外科学会在重庆召开的胆石研究会议上，将其定名为重症急性胆管炎（ACST），本组65例均符合ACST的诊断标准 ［1］ 。
2.2 治疗
2.2.1 手术时机 ACST病情发展迅猛异常，病死率较高，及时行胆道引流减压是降低病死率的关键 ［2］。对于休克病人积极纠正休克是治疗ACST的关键，有些病人在积极的治疗下病情趋向稳定，给手术创造了时机。本组55例即如此。ACST病情需严密观察病人的治疗反应来决定治疗措施。本组32例因年龄高，合并有多种内科疾病，在36h积极治疗后仍有高热，腹痛难以缓解，急行手术治疗后病情日趋好转。笔者认为ACST病人即使年龄大、合并症多，也不是手术的禁忌证，其需要的是严格掌握手术时机。手术必须解除梗阻，通畅引流，术式宜简。本组61例病人以胆总管切开探查+T管引流为基本术式。
2.2.2 足量抗生素的联合应用及应激状态的综合处理 ACST病情出现休克大多是中毒性引起，且大多是革兰阴性杆菌和厌氧菌引起，本组首选头孢（头孢二、三代）+丁胺卡那和甲硝唑。并且根据细菌培养结果再作调整。ACST病人机体多处于应激状态，在抢救和治疗时多主张应用糖皮质激素。徐仁宝 ［3］ 认为糖皮质激素与它的受体结合，血中的浓度必须达到10 -6 mol/L才能发挥治疗作用，这就是必须用大剂量糖皮质激素的原因。我们采用地塞米松，1mg/kg -1 ·d -1 ，治疗3天，停药不需逐渐减量，并配合大剂量抗生素和654-2，应用于12例病变严重的病人，取得了满意的效果。
参考文献
1 肝胆管结石专题讨论纪要（附件）.中华外科杂志，1983，21（6）:373.
2 王曙光，韩本立，王敖川.重症急性胆管炎并发多系统器官衰竭119例防治体会.实用外科杂志，1992，12（6）:314.
3 徐仁宝.休克时糖皮质激素受体的变化及大剂量糖皮质激素抗休克的受体机制.基础医学与临床，1998，18（1）:5.
（收稿日期:2004-06-12）
（编辑元 红）
作者单位:550009贵州省贵阳市小河300医院外科