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【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)的早期诊断和早期手术的意义。方法 回顾分析我院43例ACST的临床资料。结果 本组病例均手术治疗,痊愈42例,死亡1例。结论 ACST的早期诊断,早期手术可降低死亡率。
【关键词】 胆管炎 诊断 早期手术
急性重症胆管炎(ACST)病情凶险,易发生中毒性休克和多器官功能衰竭,严重者可威胁患者生命。1998年1月至2008年3月花垣县人民医院共收治43例ACST患者,治疗效果满意,现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组43例中，男28例,女15例,年龄27～78岁,中位年龄50.5岁,60岁以上11例。有胆管病史者37例,既往行胆囊切除胆总管切开取石+T管引流者7例,行胆囊切除者1例,行胆囊切除胆总管十二指肠侧侧吻合者4例,行胆肠吻合者1例。本组病例发作病程最短5 h,最长10天。病因：胆总管结石20例,肝内外胆管结石15例,胆总管下段炎性狭窄4例,胆管蛔虫2例,胆总管外伤后狭窄1例。
1.2 临床表现及诊断 本组临床表现有典型Charcot三联征者32例,有精神症状者13例,收缩压<90 mm Hg或脉搏>120次/min者17例,T>39 ℃或<36 ℃者26例,上腹部腹膜炎体征42例,白细胞>20×109/L者22例,ALT和AST升高者32例(AST 58～485.4 U/L,ALT 85～475 U/L),直接胆红素升高者30例(DBTL 14.4～249 μmol/L),血淀粉酶升高者19例(AMY 210～1 079 U/L)。超声和CT检查均有不同程度胆囊肿大,肝内外胆管扩张及胆管梗阻。本组病例合并低蛋白血症20例(ALB 17.3～31.6 g/L),合并肾功能不全者5例,合并宫内早孕1例。14例胆汁培养,11例为大肠埃希菌,2例为变形杆菌,1例为铜绿假单胞菌,致病菌主要对丁胺卡那霉素及三代头孢抗生素敏感。主要依据病史、实验室、超声、CT等检查方法进行确诊。全部患者的诊断均符合1983年全国胆管座谈会制订的诊断标准[1]。
1.3 治疗方法 本组均行手术治疗。其中胆囊切除,胆总管探查+T管引流24例,胆总管探查+T管引流15例,胆囊切除,胆总管探查,左肝外叶切除+T管引流2例,术中应用WOLF 8/9.8 F硬性输尿管镜取除肝内胆管结石9例。本组42例在24 h内手术,其中20例在入院后6 h内手术,1例在入院后3天手术。
2 结果
本组手术治疗43例中痊愈42例,术后并发症：继发性低蛋白血症14例,切口脂肪液化9例,肝内胆管残留结石4例,死亡1例。死亡病例系合并宫内早孕患者,入院后3天出现休克才手术,术后36 h死于中毒性休克及多器官功能衰竭。
3 讨论
ACST发病急,进展快,严重者可发生中毒性休克及多器官功能衰竭,是良性胆管疾病致死的主要原因。ACST多具有典型的Charcot三联征,还可出现休克和中枢神经受抑制表现。查体多有上腹部腹膜炎体征,考虑系胆管高压,局部水肿,渗出合并感染所致。笔者认为,有腹膜炎体征,中性白细胞在0.9以上应警惕ACST的发生,出现高热、寒战者更应考虑为ACST发生的前期,并做好急诊手术准备。笔者体会：有寒战、高热患者病情恶化迅速,很快出现中毒性休克及多器官功能衰竭,后果严重。由于ACST起因于胆管的堵塞或狭窄,抗生素因胆管堵塞、胆汁排泄不畅很难进入胆管系统内[2]。因而ACST的早期诊断尤为重要。ACST一旦确诊或考虑为ACST前期,即应早期手术,手术最好在6 h内进行。在发病24 h手术者死亡率最低,若在发病72 h以上因出现严重并发症被迫手术者,则死亡率剧增[3]。本组1例术后死亡,系因延误手术时机所致。手术治疗的目的是解除梗阻和胆管引流,常用术式胆管探查+T管引流。肝内外胆管结石梗阻引起ACST的常见原因,本组占81%。笔者认为,如病情允许,手术应遵循祛除病灶,取尽结石,解除梗阻,通畅引流的原则,如行肝叶部分切除取石,应用纤维胆管镜或输尿管镜取除肝内胆管结石等,保证手术成功率,减少残石率和二次手术率。本组有9例应用输尿管镜取肝内胆管结石及冲洗肝内胆管,效果满意。在病情不稳定时,手术应采取以简单,有效快捷为原则,达到胆管减压引流的目的即可。手术方式的合理选择也是降低死亡率的关键之一。ACST出现中毒性休克时给予扩充血容量,联合应用抗生素,纠正酸中毒及水、电解质紊乱,使用肾上腺皮质激素,必要时应用血管活性药物,以提高抢救成功率。ACST的致病菌多为革兰阴性杆菌,本组联合应用头孢三代抗生素和甲硝唑(或奥硝唑),青壮年患者根据药敏结果选用丁胺卡那霉素,效果满意。ACST患者因长期胆管梗阻,肝功能不全,术后多伴有低蛋白血症,本组占77.3%,术后应及时补充白蛋白。笔者体会,ACST合并低蛋白血症易出现切口脂肪液化、裂开、胸腹水等,因而术后加强补液很重要。
【参考文献】
1 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志,1983,21(5)：372-373.
2 周平红,姚礼庆,张轶群,等.化脓性胆管炎胆汁致病菌与药物敏感的临床研究.中国现代医学杂志,2001,11(4)：40.
3 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.北京：人民卫生出版社,2003,1289.
作者单位：416400 湖南,花垣县人民医院普外科