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非典型结核性脑膜炎的早期诊断很困难，有学者报道对50例成人结脑调查发现，发病至确诊时间即延误诊断时间平均为20.5天 ［1］ ，延误诊断有可能造成不良后果，临床医生要提高对结脑的认识。结脑的CT检查可以发现直接表现有脑粟粒样结核结节、结核瘤等。本例报告1例患者为术前误诊为肿瘤，而开颅手术造成一些不良反应。
1 病历摘要
患者，女，37岁。2个半月前（1月18日）无明显诱因下出现畏寒发热，体温高时达39℃，伴轻微咳嗽，无痰，在当地医院抗炎治疗10余天，未见好转。又改服中药治疗，体温稍下降，但仍有低热。1个月前出现左侧肢体无力，行走不利，伴头痛，无恶心呕吐。于3月1日入当地市级医院神经内科。查体:神清，全身皮肤无斑点，浅表淋巴结未触及肿大，瞳孔对光反射存在，对称，颈软，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软、肝脾肋下未及，左侧肢体肌力Ⅳ级、腱反射亢进，巴氏征阳性。右侧无殊。入院后（3月3日）MRI头颅平扫+增强其结果报告为左侧顶叶胶质瘤首先考虑，建议复查，排除脑梗塞。3月4日请会诊后以“脑胶质瘤”转入脑外科，血常规示白细胞6.0×10 9 /L，中性粒细胞62.57%，淋巴细胞24.73%，血红蛋白106g/L。血生化示白蛋白29.50g/L，钠132.23mmol/L，余正常。3月8日行脑脊液检查显示脑脊液无色，清、潘氏球蛋白试验阴性，糖半定量试验750mg/dl，红细胞1000×10 6 /L，白细胞10×10 6 /L，蛋白定量22.5mg/dl，氯化物>50ng/dl。经降颅内压等治疗，疗效不佳，且出现左侧肢体完全偏瘫，并持续发热，体温38℃左右。3月2日行头颅CT增强扫描见右侧顶叶占位病变，考虑右顶叶胶质瘤可能性大，对照前片有明显进展。于3月23日行开颅左顶叶占位病灶切除活检术，术中取病变组织快速冰冻切片未见癌细胞，遂缝合切口。术后当天复查MRI平扫+增强，见脑内弥漫分布的粟粒状、小结节状病灶伴右顶叶脑肿胀，结合历次CT及MRI，考虑多发脑转移癌。最后病理切片经省级某医院会诊并作特殊染色，结果示慢性肉芽肿性炎症伴大片坏死，局部化脓性炎症，部分血管壁和血管内可见异型淋巴细胞浸润，呈现血管周围炎，炎症涉及脑膜组织，根据染色结果显示该例右顶叶病变内找到抗酸杆菌，PAS染色未见明显的霉菌或孢子结构。4月3日经本院会诊后诊断为脑结核瘤，脑实质粟粒性结核，转至本院强化抗结核等治疗，病情好转，趋向稳定。
2 讨论
2.1 临床医生对本病认识不足或警惕性不高是误诊的原因之一 脑结核瘤是结核菌侵入蛛网膜下腔而引起软脑膜、蛛网膜进而累及脑实质和脑血管的病变。冬春季多发，随着卡介苗接种，结脑的发病已很少见，发生在成人更少见。本例患者为广西农村人，未行卡介苗接种是导致脑结核发病的一个因素。
2.2 临床医生对结脑脑脊液的不典型改变缺乏认识 没有结合临床及其他医技检查综合分析逐一鉴别。对一些临床不能排除结脑者，需多次做脑脊液检查。结脑脑脊液变化出现较早，其外观可能是清亮或淡黄色，甚至草黄色，大多数白细胞升高达100～500×10 6 /L，少数可达1.5×10 9 /L，中性粒细胞百分比例高达0.60～0.80。脑脊液生化改变:结脑常见葡萄糖和氯化物降低，蛋白质含量增高，一般在450mmol/l。脑脊液涂片找抗酸杆菌、结核菌培养，PCR-TB-DNA检测，有利于确诊。
2.3 片面依赖影像学检查，忽视病史采集和全面查体 随着CT、MRI等大型设备的普及，诊断疾病水平不断提高，过分重视影像学检查结果，而忽视采集病史和查体。对常见病的少见表现认识不足，对肿瘤与结核缺乏仔细的鉴别诊断。CT、MRI的阳性发现必须结合病史;体格检查等资料作出判断 ［2］ 。脑实质粟粒性病灶，CT表现为广泛分布于大脑皮层或脑组织内细小的密度均等的结节，强化扫描时密度增高。环状盘状、团块状和点状阴影是结核球（结核瘤）的CT表现，结核球可发生于大脑或小脑的任何部位，强化扫描后结核球密度增强，脑梗塞则不能增强。3月21日CT颅脑平扫+增强扫描的征象已经提示结核瘤与脑实质粟粒性病灶的影像学表现，结合患者有发热感染征象，及未接种卡介苗病史，应从结核病诊断加以考虑，从血液或脑脊液多次查TB-DNA及结核菌L型等检测或诊断性抗痨，有可能避免一次颅脑手术及术后不良反应的发生。
参考文献
1 张敦煌.结核病新概念.北京:中国农业科技出版社，1995，48-52.
2 谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京:人民卫生出版社，2000，288.
（收稿日期:2004-05-17）
（编辑海 涛）
作者单位:312000浙江省绍兴市第六医院