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【摘要】 目的 探讨二尖瓣狭窄（MS）患者在经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）前后不同心率下的左心房压的变化规律，以评价经皮球囊二尖瓣成形术的疗效。方法 对61例已确诊的风湿性二尖瓣狭窄患者分别在PBMV术中球囊扩张前后行经右心室心尖部分级递增起搏，使心率依次达到100、120、140、160、180bpm，同时记录左心房压力曲线，分析不同心率水平下MLAP的变化规律。结果 BMV前后由超声心动图测得的二尖瓣口面积从（1.0±0.3）cm 2 增加到（1.6±0.3）cm 2 （P<0.001）（直接测量法），左心房直径从（4.8±0.6）cm减小到（4.4±0.6）cm（P<0.001），跨二尖瓣压差从（18.5±4.8）mmHg降低到（10.3±3.3）mmHg（P<0.001）。起搏时的左心房平均压（MLAP）在扩张前后均呈心率依赖性增加。扩张前后，各心率水平下的MLAP较相应安静状态下的增高程度（△MLAP）在总体上差异无显著性（P=0.65），但在140bpm下的△MLAP明显减小（P<0.05）。扩张后安静时的MLAP较扩张前明显降低（（17.5±5.1）mmHg～（9.9±4.0）mmHg，（P<0.0001），平均下降幅度为（7.6±3.5）mmHg。扩张前后，各起搏心率水平下的MLAP均明显下降（P<0.0001），平均下降幅度（△MLAP′）随着心率的增加呈现先增加后减小的趋势，140bpm时最大为（9.4±4.4）mmHg。仅140bpm下的△MLAP′与安静时者比较差异有显著性。结论 利用经右心室起搏法对PBMV前后血流动力学进行评价，可以排除一些非特异性因素的干扰，更为客观地反映PBMV的疗效。尤其在140bpm起搏时，左心房平均压呈现特征性的改变，可作为一项敏感的评价指标。
the therapeutic effect of PBMV
Huang Bo，Feng Yibai，Zhu Fu，et al.
Division of Cardiology，Nanhui Central Hospital，Shanghai201300.
【Abstract】 Objective In order to evaluate the therapeutic effect of percutaneous balloon mitral valvuloplasty（PBMV），we used right ventricular pacing to study the changes of mean left atrial pressure（MLAP）during PBMV on mitral stenosis（MS）patients.Methods 61consecutive patients with symptomatic mitral stenosis who underwent successful PBMVwere studied（33women and28men，mean age38.9±6.4，range24～48years）.Left atrial presˉsure-time curves were taken before and after PBMV with heart rate at rest，right ventricular pacing at100，120，140，160and180beats/min respectively.Results The mitral valve area measured by ultrasound cardiography inˉcreased from1.0±0.3cm 2 before PBMV to1.6±0.3cm 2 after PBMV（P<0.001）.The left atrial diameter deˉcreased from4.8±0.6cm to4.4±0.6cm（P<0.001）.The mitral valve pressure gradient decreased from18.5±4.8mmHg to10.3±3.3mmHg（P<0.001）.The mean left atrial pressure（MLAP）measured by catheter were inˉcreasing with heat rate dependently during right ventricular pacing both before and after mitral valvuloplasty.The inˉcrement of MLAP at every pacing heart rate from the MLAP at restwas defined as△MLAP.Totally there were no sigˉnificance between△MLAP before valvuloplasty and after valvuloplasty（P=0.65），but△MLAP at140bpm after valvuloplast was significantly lower than before（P<0.05）.The MLAP at rest decreased from17.5±5.1mmHg beˉfore valvuloplasty to9.9±4.0mmHg after PBMV（P<0.0001），and the decrement of MLAP at rest of all patients was7.6±3.5mmHg.The MLAP at every level of heart rates also decreased significantly after valvuloplasty（P<0.0001），and only the decrement of MLAP at140bpm was significantly greater than that at rest（P<0.05）.Concluˉsion Using right ventricular pacing to evaluate the hemodynamic features before and after PBMV can exclude some disturbance of unspecific factors，and objectively reflect the therapeutic effects of PBMV.Especially the characteristic changes of MLAP at140bpm can be a sensitive index for evaluating the effect of PBMV.
Key words mitral stenosis percutaneous balloon mitral valvuloplasty pacing mean left atrial pressure
从1984年日本学者Inoue ［1］ 首先报道用经皮球囊二尖瓣成形术（PBMV）治疗风湿性二尖瓣狭窄（MS）以来，PBMV逐渐成为治疗MS的首选方案，在临床上日益得到广泛的应用。对于PBMV疗效的评价主要依靠超声心动图和血流动力学检测，特别在术中测定一些血流动力学指标，可用来即时评价手术效果，指示是否已经到达手术终点。目前多用扩张后安静状态下的左心房平均压（MLAP）降低到12mmHg以下作为手术终点之一 ［2］ 。由于干扰血流动力学的因素较多，特别是不同的心率或节律模式对回心血量和心室充盈等因素的影响，使得MLAP呈现许多非特异的变化，对客观评价手术效果不利。通过经右心室心尖部快速起搏，从而有效地控制心脏节律模式和心室频率，理论上可以消除上述因素对MLAP的非特异性影响，客观地反映PBˉMV的疗效。关于经右心室起搏的频率与MLAP的变化关系，目前尚无文献报道。本文通过观察PBMV术中球囊扩张前后经右心室分级递增起搏时不同频率下MLAP的变化规律，试图寻找“最佳起搏频率”，用于对PBMV疗效的即时评价。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经临床、心电图、二维超声心动图和心脏二位片证实为风心病二尖瓣狭窄患者61例，男28例，女33例，年龄28～48岁，平均（38.9±6.4）岁。病程1～20年不等，平均（9.1±7.6）年。NYHA心功能分级:Ⅱ级45例，Ⅲ级16例。心电图示窦性心律40例，心房颤动21例。二维超声多普勒示伴有二尖瓣轻度关闭不全20例，伴有主动脉瓣轻度反流18例。Wilkins瓣膜评分 ［3］ 3～10分，平均（5.7±2.0）分;窦性心律者（5.5±1.9）分，房颤者（6.2±2.0）分。所有患者均无左心房血栓。临床及实验室检查排除风湿活动。术前用药史中，口服地高辛者32例，受体阻滞剂者5例，血管紧张素转换酶抑制剂者14例。
1.2 方法 所有试验对象在PBMV术前后一周内均重复进行二维及多普勒超声心动图检查，在胸骨旁二尖瓣的短轴切面上描记二尖瓣口来确定二尖瓣解剖面积（MVA）;在左心长轴切面上直接测量左心房的前后径（LAD）;通过多普勒测量舒张期跨二尖瓣的最大血流速度（Ⅴ），利用简化的Benouli等式（△P=4V 2 ）计算出舒张期跨瓣压差（MVG） ［4］ 。所有患者均采用Inoue型单球囊导管进行PBMV术，整个过程可分为五个阶段:（1）经左侧股静脉穿刺，插入双极电极导管至右心室心尖部，外接临时人工起搏器（采用VVI方式），妥善固定备用。（2）经右侧股静脉穿刺，依次送入长导引钢丝、Mullins套管、Brokenbrough房间隔穿刺针、左心房导引钢丝、房间隔扩张管，并将Inoue单球囊导管送入左心房。（3）将Inoue导管尾端连接压力换能器，描记左心房压力波形并测定左心房平均压（MLAP）。调节临时起搏器，直到起搏心电图波形稳定，并分别以100、120、140、160和180bpm的频率进行分级递增起搏，同时记录左心房压力波形，待压力波形稳定后记录MLAP。（4）借助导引钢丝将二尖瓣球囊导管推送至左心室，先充盈导管前端气囊，再轻轻回拉球囊导管，使前端已充盈气囊卡在二尖瓣口心室侧，然后快速充盈球囊导管，扩张二尖瓣口，迅速抽吸球囊内的造影剂使之回缩。最大扩张直径以身高/（100+10）mm估算，并根据听诊二尖瓣区杂音和左心房压力情况确定扩张 次数，直至舒张期杂音消失或减弱至Ⅰ级或出现轻度二尖瓣返流杂音或MLAP下降至12mmHg以下。（5）重复步骤（3）。
1.3 统计学方法 PBMV前后的所有数据均应用自身对照t检验法进行统计分析，窦性心律组与房颤组之间的差异应用t检验进行分析，不同频率水平之间的MLAP及其衍生数据的差异应用方差分析进行检验，若P<0.05则被认为有统计学意义。
2 结果
2.1 PBMV术后临床症状和体征的变化 所有患者均成功地进行了PBMV术，术后自觉症状及体征均有不同程度的改善。多数患者术后有“心胸开阔”的感觉。61例患者的二尖瓣区舒张期杂音均明显减轻或消失。术后心功能明显改善，NYHA分极从Ⅲ级降至Ⅱ级者10例，降至Ⅰ级者6例;从Ⅱ级降至Ⅰ级者36例，保持Ⅱ级者9例。
2.2 PBMV术后超声心动图指标的改变 PBMV术后MVA由术前的（1.0±0.3）cm 2 增加到（1.6±0.3）cm 2 （P<0.001），LAD由术前的（4.8±0.6）cm减小到（4.4±0.6）cm（P<0.001），MVG由术前的（18.5±4.8）mmHg降低到（10.3±3.3）mmHg（P<0.001）。窦性心律者与房颤者术前Wilkins瓣膜评分差异无显著性（P>0.05），手术前后其余各项超声心动图指标的变化情况见表1。无论窦性心律者还是房颤者，各项指标在PBMV术前后差异均有显著性（P<0.001），但两组之间差异无显著性（P>0.05）。
表1 PBMV术前后窦性心律（SR）者与房颤（Af） 者的超声心动图指标 （略）
2.3 PBMV术后血流动力学的改变及其与起搏心率的关系 PBMV术前MLAP为（17.5±5.1）mmHg，其中窦性心律者为（17.3±4.0）mmHg（n=40），房颤者为（18.0±7.5）mmHg（n=21），两者之间差异无显著性，t检验，P=0.85）。PBMV术后安静状态下的MLAP较术前明显降低，从（17.5±5.1）mmHg降低到（9.9±4.0）mmHg（P<0.001）。PBMV术后安静状态下的MLAP在窦性心律组为（8.8±2.4）mmHg，在房颤组为（12.4±5.9）mmHg，两者之间差异无显著性（P=0.24）。
右心室起搏时，无论在PBMV术前还是术后，MLAP均随着心率的增加而增加，呈现近似直线关系（表2，图1），由图可见，术前在120bpm，术后在140bpm处该曲线出现明显拐点，术前者在此频率后MLAP上升渐平缓，而术后者在此频率后MLAP上升略显倾斜。
表2 右心室起搏对左心房压的影响 （略）
以各频率进行右心室起搏时，相应的MLAP较术前或术后安静状态下的MLAP的增加值（△MLAP）也呈频率依赖性升高，在PBMV术前面△MLAP上升平缓，而在术后面MLAP先缓慢上升至140bpm后陡然升高（表3，图2）。各频率水平之间的△MLAP差异有非常显著性（方差分析，术前P<0.01，术后P<0.0001）。将PBMV术前后的△MLAP进行比较，可以发现，仅在140bpm频率起搏时术前的△MLAP显著大于术后者（自身对照t检验，P<0.05）。
表3 右心室起搏频率与△MLAP的关系 （略）
PBMV术后安静状态及各起搏频率下相应的MLAP均较术前显著下降（如前述，P<0.0001），其下降程度（△MˉLAP′）随着起搏频率的增加而呈现先增加后减小的趋势（表4，图3），在起搏频率为140bpm时达到最大值。将安静时的△MLAP′与各起搏频率下的△MLAP’相比较，则仅在140bpm起搏时的MLAP′显著高于安静时者（P<0.05）。
表4 右心室起搏对左心房压的影响 （略）
2.4 PBMV前后应用140bpm起搏时的血流动力学变化 如前所述，经右心室心尖部分级递增起搏至140bpm时多项指标的变化具有统计学意义。140bpm下扩张前后的MLAP从（21.8±5.6）mmHg降低到（12.4±3.8）mmHg，P<0.0001，其降低程度△MLAP′为（9.4±4.4）mmHg，明显大于安静时（P<0.05），且在所有起搏频率水平中最大;同时反映扩张前后起搏效应的△MLAP从（4.3±3.0）mmHg降低至（2.5±2.7）mmHg（P<0.05）。
将球囊扩张前后，以140bpm起搏时的MLAP、△MLAP及△MLAP′在窦性心律者与房颤者之间进行比较（表5），可见:各指标均无统计学差异（P>0.05），但窦性心律者的△MLAP′有稍大于房颤者的趋势（P=0.06）。另外，窦性心律者术后△MLAP明显低于术前者（P<0.05），而房颤者术后△MLAP与术前差异无显著性。
表5 PBMV术前后140bpm下窦性心率（SR）者与房颤（Af）者的起搏结果比较 （略）
3 讨论
3.1 PBMV的基本疗效 本试验中所有患者均成功地进行了PBMV术，未发生明显并发症如心脏穿孔、栓塞、严重二尖瓣返流等 ［5］ 。术后临床症状、体征及心功能状况明显改善，二尖瓣口面积扩大，左心房前后径缩小，跨二尖瓣压力阶差降低以及安静状态下平均左心房压降低等，这与有关文献 ［6］ 的报道基本一致。本研究中患者瓣膜条件、瓣膜扩张直径〔24～27mm，平均（25.4±0.7）mm〕、扩张终点选择、术后血流动力学改善等均与文献报道 ［7］ 相符，但术后超声所测二尖瓣口面积仍偏小，推测是因为测量方法与常用的 压力减半时间法不同，存在一定误差 ［8，9］ 。
3.2 经右心室心尖部起搏对左心房平均压的影响及其在手术前后的差异 经右心室心尖部起搏时，MLAP呈心率依赖性增加，这是心率增快引起的直接血流动力学效应 ［10，11］ 。平均左心房压-起搏频率曲线在PBMV术前，于120bpm处出现拐点，表现为心率随着频率的增加而增加的程度先大后小。这可能是因为在左心房压高达一定程度后，肺循环代偿性阻力增加，限制血液进入左心房有关。PBMV术后于140bpm处出现拐点，表现为心率随着频率的增加而增加的程度先小后大，这是因为术后左心房压急剧降低，不能激活上述肺循环的代偿作用，而在低频率下影响左心房排血的因素主要为跨二尖瓣压力阶差和瓣口面积，在高频率下尚有舒张充盈时间缩短、心输出量相对减少和左心室舒张期压力增加等因素的参与，使得左心房排血量受限，压力急剧上升。
术前或术后应用某频率起搏时的MLAP与相应安静时的MLAP之差（△MLAP）反映以频率为主的多种因素对MLAP的效应，因而在不同频率水平之间差异具有显著性。由于扩张前后安静状态的基础心率及MLAP不同、影响起搏效应的因素有差异、不同起搏频率对MLAP影响的机理也有不同，故手术前后△MLAP的变化比较复杂。在应用140bpm起搏时，部分非特异性因素之间恰好相互抵消，因而手术前后的△MLAP差异出现显著性。
比较安静状态及各起搏频率下的MLAP在PBMV术前后的降低值（△MLAP′），可以发现在140bpm的频率起搏时的△MLAP′最大，并且与安静时的△MLAP′相比差异有显著性。因此，可以认为以140bpm的频率进行右心室心尖部起搏所引起的血流动力学效应，能突出地反映PBMV的疗效。
3.3 窦性心律者与房颤者的差异 本研究中未发现上述超声心动图指标及血流动力学指标在窦性心律者与房颤者之间的明显差异，可能与样本量较少有关，或者上述指标主要受二狭病变程度影响，而不同的心脏节律模式仅起次要的作用。应用140bpm起搏时，可以发现窦性心律者的△MˉLAP′有稍大于房颤者的趋势，且窦性心律者术后△MLAP明显低于术前者，而房颤者术后△MLAP与术前者差异无显著性。这可能与伴随房颤的其它病理生理因素PBMV的疗效有关。
3.4 本研究的局限性 观察经右心室心尖部起搏时的MLAP的变化规律，只有在随机人群中进行，并且要有相当大的样本数量，才可能得出完全可靠的结论，但测定MLAP需要穿刺房间隔，具有较大的难度和危险性，不宜在普通人群中实施，而只能在部分行PBMV术的二狭患者中进行。本研究由于时间所限，样本数量尚少，一些数据仅见大小趋势而差异无显著性，难以作出明确的结论，还需在今后的继续研究中得出结论。
另外，本研究采用右心室起搏，缘于房颤患者无法进行心房起搏。即使在窦性心律患者，也由于房室结的作用而不能使快速心房起搏刺激完全下传心室。而经右心室心尖部起搏时，可以按要求增快心率，增大血流量。但因出现房室分离，从而影响测定MLAP的准确性，或导致窦性心律者与房颤者间的差异。（本文图片见附页1）
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作者单位:1 201300上海市南汇区中心医院
2 430022华中科技大学同济医学院心血管病研究所，华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科
（收稿日期:2004-06-18） （编辑云 兆）