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【摘要】 目的 采用回顾性研究的方法探讨不同部位的肺外恶性肿瘤与其肺内孤立性病灶（ETM-SPN）的相关性。方法 收集经病理证实的ETM-SPN103例，与肺外原发肿瘤病理类型对照，评价其相关性和诊断意义。结果 103例ETM-SPN中原发性支气管肺癌、孤立性转移瘤、良性病灶分别为48例、48例和7例。除2例炎性肉芽肿经临床证实外，其余均经病理证实。肺外肿瘤为头颈部肿瘤者14例，其ETM-SPN57.1%（8/14）为原发性支气管肺癌，28.6%（4/14）为转移癌，14.3%（2/14）为肺结核。乳腺癌中，78.6%（11/14）的ETM-SPN为原发性支气管肺癌，14.3%（2/14）为转移癌，7.1%（1/14）为炎性肉芽肿。肺外肿瘤为食管癌者6例，其肺内病灶5例为原发性支气管肺癌。肺外肿瘤为贲门、胃和十二指肠癌17例，12例肺内病灶为原发性肺癌，5例为转移性癌。18例大肠癌中，肺内病灶72.2%（13/18）为转移癌，4例为原发性肺癌，另1例为炎性肉芽肿。肾细胞癌的肺内病灶87.5%（7/8）为转移癌，1例为右上肺泡细胞癌;5例肝细胞癌，1例胆总管高分化腺癌和1例胰头癌，除1例肝左叶原发性肝腺癌患者，其右上肺为原发性鳞状细胞癌外，其余均为转移癌。4例骨肉瘤和1例左大腿横纹肌肉瘤，除1例为错构瘤外，其余均为肺内孤立性转移瘤。6例淋巴瘤患者，4例肺内孤立结节为淋巴瘤浸润，2例为原发性肺癌。1例胸骨上窝黑色素瘤，肺内病灶亦转移。肺外肿瘤为鳞癌（n=23）和腺癌（n=69）的共92例，其肺内病灶为原发肺癌、孤立转移和良性病变的分别为16∶3∶4和31∶36∶2。结果鳞癌和腺癌组间，其肺内病灶为原发性肺癌和孤立性转移瘤间差异有非常显著性（χ 2 =7.135，P<0.01）。结论 ETM-SPN的性质与肺外恶性肿瘤的部位和病理类
型有相关性，头颈部肿瘤、乳腺癌、胃和食管癌，其肺内病灶多为原发性肺癌;而大肠癌者，其孤立性肺内病灶以转移瘤居多。
关键词 孤立性肺结节 转移 鉴别诊断 恶性肿瘤 原发性
Correlative study of solitary pulmonary nodule in patients with extrapulmonary malignancy with anatomic sites and histologic types of previous cancers
Li Chengzhou
Radiology Department of Changzheng Hospital，the Second Military Medical University，Shanghai200003.
【Abstract】 Objective To determine the frequency of single lung metastasis，primary lung cancer and benign lesions in patients with a solitary lung nodule and a primary extrapulmonary neoplasm（ETM-SPN），emphasis on corˉrelation with a
natomic sites and histologic types of extrapulmonary malignancy.Methods The authors evaluated103patients with an extrapulmonary malignant neoplasm and a solitary pulmonary nodule which had pathological and cliniˉcal proven.The histologic characteristics of the nodule were correlated with pathologic types and anatomic sites of the tumor.SPSS10.0software package was used for statistical analysis.P-values<0.05were considered to indicate a statistically significant difference between groups.Results Of all103cases，the pulmonary nodules were primary bronchiogenic carcinoma（n=48），solitary metastasis nodule（n=48）and benign lesions（n=7）.The mean age was57.84±15.64yrs.Except two of bengin ones，all the cases were proven pathologically.Of the14patients with a priˉmary malignancy of the head and neck，8（57.1%）had a primary lung cancer，4（28.6%）had a metastasis，and two（14.3%）had a benign lesion.Of the14patients with a carcinoma of the breast，all of themwere adenocarcinoˉma，11（78.6%）patients with a primary lung cancer，2（14.3%）had a metastasis.The other one（7.1%）which in the middle lober of the right lung resoluted after antibiotics therapy and therefore confirmed a benign lesion of granuloma.In this study，there were6patients with a carcinoma of esophagus，excepts one in anterior segment of the right upper lobe conformed of a lesion of tuberculoma after thoracotomy，all the others had a primary lung cancer.None of them had a metastasis.Of the17patients with a carcinoma of the duodenal or stomach，12（70.6%，12/17）had a primaˉry lung cancer，5（29.4%）had a metastasis.Of the18patients with a carcinoma of the colon，except4cases had a metastasis and one had a inflammatory granuloma，13（72.2%，13/18）had a metastasis.Of the10with kidney（n=8），urinary bladder（n=3），9cases had a metastasis，in which7of renal carcinoma had a pulmonary metastasis，and two had a primary lung cancer.Of the7patients with hepatic cellular carcinoma，common biliary duct and head of pancreas，except one of hepatic cellular carcinoma had a primary lung cancer，all had a lung metastasis.There were4patients with ovary，uterus and uterine cervix carcinoma.Two of them had a primary lung cancer，one had a metasˉtasis of the muco-cystoadenal carcinoma.And the other one were confirmed with a granuloma of cryptococcosis which proved by CTguided percutaneous needle biopsy.Of the6patients with lymphoma，two（33.3%）had a primary lung cancer and4（66.7%）had a pulmonary infilatration of lymphoma，means pulmonary parenchymal metastasis.Of the6patients with sarcoma（n=5）and melanoma（n=1），5（83.3%）had a metastasis，one had a hamartoma proven afˉter lobectomy which no fatten or calcification was found on CT images and misdiagnosed as a metastasis pre-operaˉtion.None had a primary lung cancer.Conclusion The likelihood of a primary lung cancer versus a metastasis deˉpends on the patient’s pathologic s
tyles and anatomic sites of it‘s previous tumor.When it was a squamous cell carciˉnoma of the extrapulmonary malignancy，the lung nodule had more possibility correlate to a primary bronchial carcinoˉma.
Key words solitary pulmonary nodule metastasis differential diagnosis malignant tumor primary
关于肺外恶性肿瘤患者其肺内发现孤立性结节/肿块（Solitary pulmonary nodule in patient with extrathoracic malignanˉcy，ETM-SPN）的鉴别诊断研究尚少，有限的结果表明肺外恶性肿瘤的部位和病理类型与肺内肿瘤的定性诊断具有相关性 ［1～3］ ，但缺少大宗病例的研究。本文采用回顾性研究的方法，探讨不同系统和部位的恶性肿瘤及其病理类型与其肺内病灶性质的相关性，籍此提供对肺外恶性肿瘤患者其胸部CT所见肺内孤立性病灶的诊断方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析第二军医大学长征医院自1992年1月～2003年4月间，胸部CT发现肺内孤立性结节而又有肺外恶性肿瘤病史的病例103例，男66例，女37例，年龄平均为57.84±15.64（12～85）岁，中位年龄60.0岁。所有病例均为肺外肿瘤确诊时或确诊后治疗和随访过程中发现肺部异常者。
患者的年龄均为肺内肿瘤确诊时的实际年龄，并以病理报告的日期为准，临床随访者则以第一次CT诊断的日期为准。两个肿瘤的间隔均以病理证实的时间为准，以月为计量单位。肺外恶性肿瘤必须是原发性者，不包括转移性肿瘤。
1.2 检查设备 CT机包括西门子SOMARTOM CR，AR，PLUS S和PHILIPS Mx8000多排螺旋CT扫描仪。以螺旋扫描为主，层厚主要有1.0、1.6、2.0、2.5、3.2、5.0和10.0mm。纵隔窗（窗中心50HU，窗宽300～400HU）测量和评价病灶的大小、分叶和内部密度等;肺窗（窗中心-450～550HU，窗宽1200～1500HU）评价瘤-肺界面等形态学表现。所有病例均经2位以上主治医师阅片。
1.3 病理证实手段和方法 本组103例病例除2例炎性病灶系临床证实外，其余均经病理学证实。50例（48.5%）经过了肺叶、全肺和楔形切除术，其中9例经皮穿刺和纤支镜检查证实后进行开胸手术。29例经CT引导经皮肺穿刺（其中1例为B超引导下经皮穿刺）证实;16例经纤维支气管镜证实;6例经胸膜胸腔镜手术证实。用常规病理和免疫组织化学方法以确定肺内结节或肿块的可能组织来源并与原肺外恶性肿瘤的组织类型比较。对肺内外肿瘤病理类 型一致者，采用Quint等的原发性肺癌和孤立性转移瘤的诊 断标准，当两者的免疫组化谱不同时，列为多原发癌 ［1］ 。
1.4 统计学方法 比较不同部位和不同病理类型的肺外恶性肿瘤与其肺内病灶性质的相关性，并分析肺外鳞癌和腺癌与肺内病灶性质的关系。用SPSS10.0版统计软件包，率的比较用校正后χ 2 检验，样本均数的比较用t检验和U检验，并对结果行显著性分析，以P<0.05作为差异显著的标准。
2 结果
本组含肺外肿瘤为头颈部肿瘤者14例，包括喉鳞癌8例，鼻咽鳞癌4例，左腮腺腺样囊性癌1例，右侧扁桃体鳞癌1例。其肺内病灶8例（57.1%）为原发性癌（鳞状细胞癌5例，腺癌3例）;4例（28.6%）为转移癌;2例（14.3%）鼻咽癌患者的肺内病灶分别经手术和纤维支气管镜证实为肺结核。肺外肿瘤为乳腺癌者14例，均为腺癌。11例（78.6%）肺内肿瘤为原发性支气管肺癌（腺癌7例，鳞状细胞癌3例，大细胞癌1例）;转移癌2例（15.4%）。1例（7.7%）为右中叶的6mm结节，CT诊为炎性肉芽肿，经抗炎治疗后吸收。肺外肿瘤为食管癌者6例，其肺内病灶5例为原发性支气管肺癌，其中4例为鳞状细胞癌，1例为腺癌，另1例右上叶前段1.5cm，经右肺上叶楔形切除术证实为结核病。肺外肿瘤为贲门、胃和十二指肠癌17例，除1例十二指肠降部腺癌外，其余均为胃和贲门腺癌，其中2例为粘液腺癌，1例系胃溃疡恶性变，另1例系原位癌。17例中，12例（70.6%）肺内病灶为原发性肺癌，5例转移性癌。肺外肿瘤为大肠癌18例，其中直肠癌7例，升结肠癌3例，乙状结肠癌3例，横结肠癌2例，降结肠、乙状结肠交界部腺癌1例，部位未特指2例（外院手术）。所有病理类型均为腺癌（其中1例横结肠癌为粘液腺癌）。肺内病灶除3例原发性肺鳞癌，1例原发性肺腺癌和1例为炎性肉芽肿外，其余13例均为转移癌，转移率高达72.22%（13/18）。肺外肿瘤为肾细胞癌8例，肺内病灶7例为转移癌，转移率高达87.5%（7/8）;另1例为右上肺孤立结节型肺泡细胞癌。肺外肿瘤为膀胱移行细胞癌3例，其肺内病灶2例为原发性肺鳞癌，另1例为肺内转移癌。肺外肿瘤为肝细胞癌5例，胆总管高分化腺癌1例，胰头癌1例，除1例肝左叶原发性肝腺癌，其右上肺见巨大肿块，CT引导经皮穿刺证实为鳞状细胞癌外，其余均系转移癌。肺外肿瘤为骨肉瘤4例，除1例为错构瘤外，其余3例为骨肉瘤肺转移。1例左大腿横纹肌肉瘤，也转移到肺部，但无钙化。肺外肿瘤为卵巢肿瘤2例（浆液性囊腺癌和粘液乳头状囊腺癌各1例），子宫颈鳞状细胞癌1例，子宫体腺癌1例。该4例的肺内病灶2例为原发性腺癌，1例为粘液乳头状囊腺癌转移，另1例右上叶后段约1.5cm小结节，穿刺活检后证实为隐球菌性肉芽肿，经抗真菌治疗后吸收。肺外肿瘤为淋巴瘤6例，均属 非霍杰金氏淋巴瘤（NHL），原发部位颈部2例，胃体1例，左肾1例，胃合并右肾1例，肝合并右肾1例。肺内病灶4例为淋巴瘤浸润，2例为原发性肺癌（鳞状细胞癌和腺癌各1例）。肺外肿瘤为胸骨上窝黑色素瘤1例，右中下肺野见直径达18.5cm巨大肿块，CT引导经皮穿刺后结合免疫组织化学分析证实为肺内转移。肺外各部位的肿瘤数及其肺内病灶性质的分布，见表1。
表1 103例肺外恶性肿瘤的病理类型及其肺内病灶性质分布（略）
3 讨论
肺外恶性肿瘤患者肺内孤立性结节的诊断是一个非常复杂的课题，除要结合年龄、两瘤的间隔时间长短、病灶大小、吸烟史、CT形态学特征（如分叶、毛刺等）外，ETM-SPN的性质可能还与肺外肿瘤的部位和病理类型有关 ［1，2］ 。诊断应主要从以下几方面考虑。
3.1 肺外肿瘤为鳞癌者，其肺内SPN为原发性肺癌的可能性明显大于转移性肿瘤 ［1，3～5］ 这部分肺外肿瘤主要有头颈部肿瘤、食管癌和宫颈癌等，病理类型以鳞状细胞癌为主，其转移方式主要是淋巴转移，故尽管属体静脉系，但其血行转移相对较晚和较少。本组14例头颈部肿瘤中，其肺内病灶原发性肺癌占57.1%（8/14），而转移瘤仅为28.6%（4/14）。这与文献结果相似（其原发肺癌与转移瘤之比为分别为25∶3和158∶10 ［1，3］ ）。Margolis等同样证实，以鳞癌占绝大多数的食管癌，其肺内出现孤立性结节时，转移是少见的，常常代表合并原发性支气管肺癌 ［4］ 。宫颈癌其肺内病灶原发也明显多于转移（24∶4） ［3］ 。在头颈部肿瘤和食管癌的多原发癌中，原发性肺癌是其伴发率最高的恶性肿瘤 ［5，6］ ，Nikolaou等统计喉癌及其多原发癌发现，支气管肺癌和上消化道肿瘤比例高达75.3% ［7］ ，可能吸烟是这些肿瘤的共同致癌因素 ［8］ 。
3.2 肺外肿瘤为腺癌者，其肺内SPN病灶多数为转移 ［3］ 以大肠癌为代表。本组18例中，13例为转移癌，转移率高达72.22%（13/18），而原发性肺癌仅为4例。转移率稍高 于Quint等的结果（原发与转移之比为13∶16） ［1］ 。与之类似 的还有肾细胞癌，其SPN也是转移多于原发，尤其是两瘤间隔期较短者，更倾向转移 ［9］ 。尽管不同资料因样本数、病例来源和分组方法等不同，可能结果有偏差。但结论是一致的，即以腺癌为主的肿瘤无论是大肠癌抑或肾癌，其肺内病灶转移显著多于原发性肺癌。除上述肿瘤外，最先血行性转移到肺的是体静脉系各脏器的肿瘤，还包括子宫内膜癌、睾丸癌、滋养细胞癌和各种肉瘤 ［10］ 。故当上述部位出现肺外恶性肿瘤，则其肺内孤立性结节为孤立性转移的可能性较大。
3.3 骨肉瘤和软组织肉瘤，其肺内SPN以转移多见 ［11］ Quint等报道骨肉瘤、软组织肉瘤的原发性肺癌与转移瘤之比分别为7∶29和5∶55 ［1］ 。本组骨肉瘤4例和左大腿横纹肌肉瘤1例，除1例为左下肺错构瘤外，其余均为肺内孤立性转移。骨肉瘤患者平均年龄较轻，肺部良性病灶和原发性肺癌发生率均较低，故转移性结节比例相对略高 ［12，13］ 。但其肺部结节的出现率并不低，高达74.3%的患者在原发骨肉瘤确诊时肺内即可见到结节 ［12］ ;Grampp等也发现12%（9/74）患肺外实性恶性肿瘤的小儿，在螺旋CT下可见至少1个结节 ［14］ 。这些结节包括炎症、肉芽肿（含真菌性者）、出血、正常肺内淋巴结、炭沫色素沉着、肺栓塞、机化性梗塞灶、增生性肺内淋巴结、异物反应、小脓肿、肺不张、坏死性细支气管炎，甚至正常肺组织 ［12］ 。对小结节，尽管凭现有CT诊断的一些指征仍很难做准确的定性诊断，但也决不可简单认为是转移 ［13，15，16］ 。对黑色素瘤来说，常是一个多器官受累的疾病，在多数情况下，其肺内病灶为转移 ［17］ ，但也有相当比例为良性病变。Juttner等在5例术前倾向孤立性肺转移者，术后证实2例为软骨瘤，1例为机化性肺梗塞，1例为原发性肺癌，仅1例为转移 ［18］ 。因此，术前诊断应结合CT形态学特征如有无钙化、脂肪及分叶毛刺等，并动态观察其生长变化。本组6例淋巴瘤中，4例为淋巴瘤肺内浸润，2例为原发性肺癌（鳞状细胞癌和腺癌各1例），与有关文献认为淋巴瘤和白血病患者肺内孤立结节几乎均为原发性支气管肺癌 ［1，3］的结果不同。在另一组14例的淋巴瘤和白血病病例中，8例（57%）为原发性肺癌，6例（43%）为良性病灶，无一例为转移性病灶 ［1］ 。尽管目前总的样本偏小，有待于进一步观察，但淋巴瘤患者在其化疗过程中，可合并原发性支气管肺癌，不能轻易诊断为肺内浸润 ［
15］ 。
3.4 某些与肺癌有共同致癌因素的肿瘤其肺内SPN也以原发多见 除上述以鳞癌为主的头颈部肿瘤和食管癌外，还有以腺癌居多的乳腺癌和胃贲门癌。Levi等对一大宗病例的研究表明，吸烟是包括肺癌、口腔和咽部肿瘤、胃癌、食管癌、女性乳腺癌、膀胱癌、子宫颈癌和前列腺癌在内的多种肿瘤的共同致癌因素 ［19］ ，说明在这些肿瘤中并发原发性肺癌几率明显增高。
乳腺癌尽管几乎都为腺癌，但其肺部的孤立性结节以原发性肺癌占多数，而不是乳腺癌的转移 ［20］ 。在Quint等 ［1］ 的资料中，原发与转移的比例为26∶8;Houghton等 ［3］ 一组平片的资料则为40∶23。Casey等在1416例乳腺癌的随访中发现42例并发肺部孤立性结节，其中52%证明为原发性肺癌，而仅43%属转移癌 ［20］ 。本组乳腺癌14例中，11例（78.6%）肺内肿瘤为原发性支气管肺癌，而转移癌仅2例。原因除与其与肺癌有共同的致癌因素外，也可能与乳腺癌血行转移相对出现较晚，因易于早发现、早治疗而预后较好，有较好的存活率有关。
胃和贲门癌、卵巢癌、宫体癌和前列腺癌，其肺内病灶为原发性肺癌者明显高于孤立性转移癌 ［15］ 。一组26例前列腺癌资料中，其ETM-SPN均为原发性肺癌，无一例转移。本组17例中，12例（70.6%）肺内病灶为原发性肺癌，5例为转移性癌。Houghton等7例胃癌，其肺内SPN也均为原发性肺癌 ［3］ 。胃癌与同为消化道肿瘤的大肠癌不同，其肺内转移瘤明显低于原发性肺癌，可能贲门癌、胃癌与肺癌有共同致癌因素外，也与其静脉回流有关，因系门脉引流，故常先有肝脏的转移，故其孤立性的肺血行转移相对少见 ［2］ 。Sella等在127例卵巢癌病例中也观察到相似的结果，肺部血行转移少见（仅6%），且常先有腹部或盆腔的转移或复发，也与解剖和血管淋巴引流途径有关 ［21］ 。
当肺内外两瘤病理类型一致时，要真正确定肺内病灶是转移或原发是困难的 ［8］ ，应尽量借助免疫组化法、染色体分析等先进手段 ［22］ 。如乳腺腺癌及其肺转移瘤雌激素和孕激素受体、Gross囊性病液体蛋白-15和S-100等标记物常呈阳性，而原发性肺腺癌多呈阴性。如上述标记阴性，而CEA阳性，则为原发性肺腺癌。Raab等用此法成功区分了30例乳腺癌中的26例 ［23］ 。
染色体基因缺失的对照研究为肺内外病理类型一致的ETM-SPN鉴别诊断提供了非常精确和可靠的方法。如Leong等通过比较头颈部鳞癌和肺鳞癌其染色体臂缺失情 况，结果16例中，10例在各位点的染色体缺失一致，提示系肺部转移瘤，3例不一致提示系肺原发性肺鳞癌 ［24］ ，说明转移多于原发。但样本尚小，有待于进一步证实。目前条件下，ETM-SPN在病理诊断之前，应以原发性支气管肺癌对待，即便是孤立性转移，手术在一定程度上也有助于提高生存率 ［1，22，24］ 。
参考文献
1 Quint LE，Park CH，Iannettoni MD.Solitary pulmonary nodules in paˉtients with extrapulmonary neoplasms.Radiology，2000，217（1）:257-261.
2 Davis SD.CT evaluation for pulmonary metastases in patients with exˉtrathoracic malignancy.Radiology，1991，1801）:1-12.
3 Houghton DJ，Hughes ML，Garvey C，et al.Role of chest CT scanˉning in the management of patients presenting with head and neck canˉcer.Head Neck，1998，20（7）:614-618.
4 Margolis ML，Howlett P，Bubanj R.Pulmonary nodules in patients with esophageal carcinoma.J Clin Gastroenterol，1998，26（4）:245-248.
5 Morone G，Meriggi F，Forni E.Primary and secondary pulmonary tuˉmors associated with head and eckcarcinoma.Ann Ital Chir，1997，68（4）:511-516.
6 Xiao S，KazuhikoM.Multiple primary cancers in patients with hypophaˉryngeal and laryngeal carcinomas.Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi，1998，3（3）:181-183.
7 Nikolaou AC，Markou CD，Petridis DG，et al.Second primary neoˉplasms in patients with laryngeal carcinoma.Laryngoscope，2000，110（1）:58-64.
8 Aydiner A，Karadeniz A，Uygun K，et al.Multiple primary neoplasms at a single institution:differences between synchronous and metachronous neoplasms.Am J Clin Oncol，2000，23（4）:364-370.
9 Nakamoto T，Igawa M，Mitani S，et al.Pulmonary nodules in patients with a history of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.Int J Urol，1995，2（4）:229-231.
10 Harold CJ，Bankier AA，Fleischmann D.Lung metastases.Eur Radiˉol，1996，6（5）:596-606.
11 Kuhns LR，Roubal S.Should intravenous contrast be used for chest CT in children with nonlymphomatous extrathoracic malignancies?Peˉdiatr Radiol，1995，25（1）:184-186.
12 McCarville MB，Kaste SC，Cain AM，et al.Prognostic factors and imaging patterns of recurrent pulmonary nodules after thoracotomy in children with osteosarcoma.Cancer，2001，91（6）:1170-1176.
13 Nagahiro I，Andou A，Aoe M，et al.Intrapulmonary lymph nodes enˉlarged after lobectomy for lung cancer.Ann Thorac Surg，2001，72（6）:2115-2117.
14 Grampp S，Bankier AA，Zoubek A，et al.Spiral CT of the lung in children with malignant extra-horacic tumors:distribution of benign vs malignant pulmonary nodules.Eur Radiol，2000，10（8）:1318-1322.
15 Diederich S，Link TM，Zuhlsdorf H，et al.Pulmonary manifestations of Hodgkin’s disease:radiographic and CT findings.Eur Radiol，2001，11（11）:2295-2305.
16 Diederich S，SemikM，LentschigMG，et al.Helical CT of pulmonary nodules in patients with extrathoracic malignancy:CT-surgical correˉlation.AJR Am J Roentgenol，1999，172（2）:353-360.
17 Scialabba FA，DeLuca SA.Solitary pulmonary metastasis frommelanoma.Am Fam Physician，1990，41（3）:849-850.
18 Juttner FM，Smolle J，Pinter H，et al.Solitary coin lesion in patients with malignant melanoma:an indication for thoracotomy?Thorac Carˉdiovasc Surg，1988，36（4）:232-233.
19 Levi F，Randimbison L，Te VC，et al.Second primary cancers in paˉtients with lung carcinoma.Cancer，1999，86（1）:186-190.
20 Casey JJ，Stempel BG，Scanlon EF，et al.The solitary pulmonary nodˉule in the patient with breast cancer.Surgery，1984，96（4）:801-805.
21 Sella T，Rosenbaum E，Edelmann DZ，et al.Value of chest CT scans in routine ovarian carcinoma follow-up.AJR Am J Roentgenol，2001，177（4）:857-859.
22 Fisseler-Eckhoff A，Muller KM.Differential diagnosis of primary lung tumors and pulmonary metastases.Verh Dtsch Ges Pathol，2000，84:106-117.
23 Raab SS，Berg LC，Swanson PE，et al.Adenocarcinoma in the lung in patients with breast cancer.A prospective analysis of the discriminatoˉry value of immunohistology.Am J Clin Pathol，1993，100（1）:27-35.
24 Leong PP，Rezai B，Koch WM，et al.Distinguishing second primary tumors from lung metastases in patients with head and neck squamous cell carcinoma.J Natl Cancer Inst，1998，90（13）:972-977.
（收稿日期:2004-06-07） （编辑元 红）
作者单位:200003上海第二军医大学长征医院影像科