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【摘要】 目的 探讨“大回环手法”治疗腰椎间盘突出症（突症）的作用和适应证，为腰突症的非手术治疗提供资料。方法 选择腰突症患者136例，用“大回环手法”进行治疗，通过治疗前后的临床评分，判断该手法的可能作用。结果 经过用“大回环手法”治疗1～3次，纳入研究的患者大多数获得了满意的恢复，证明“大回环手法”治疗某些类型的腰突症的确具有肯定的临床疗效。结论 腰突症的非手术治疗是一个重要方面，其中手法为主的综合治疗是疗效肯定的重要部分，“大回环手法”是治疗腰突症的有效手法之一，值得运用与进一步探讨。
腰椎间盘突出症（Lumbar disc herniation，LDH），简称腰突症，是骨科临床常见病之一，对腰突症的治
疗多主张手法、理疗、药物、手术等多种治疗，而且大多数患者可以通过非手术治疗获得满意的治疗效果 ［1］ 。何振辉教授是广州中医药大学的知名骨科专家，是我校国家级重点学科———中医骨伤科的学术带头人之一，“大回环手法”是何教授在临床工作中总结出来专门治疗腰突症的手法，经过临床长期应用，证明该手法对某些类型的腰突症的确有较好的疗效。笔者从1999年3月～2004年6月用“大回环手法”治疗腰突症患者共136例，通过治疗前后疗效评分对比，以及较长时间的随访，证明“大回环手法”对腰突症疗效满意。简单介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 患者136例，男94例，女42例。年龄22～59岁，平均38.6岁。病程3d～63个月，平均7.2个月，治疗前直腿抬高试验角度20°～60°，平均35°;突出节段L 5 ～S 1 为主63例，占46.3%，L 4～5 为主57例，占41.9%，L 3～4 及以上13例，占9.6%。其中79例为单节段椎间盘突出，占59.8%，两个节段突出者48例，占36.4%，2个以上之多个节段突出者5例，占3.8%。全部患者均通过临床检查，腰椎正侧位照片、腰椎CT或MR检查，参照胡有谷 ［1］ 的诊断标准而确诊。
1.2 治疗方法 对合适的治疗患者，均住院治疗，每周做1次“大回环手法”腰部推拿。在硬膜外麻醉下进行。麻醉成功后，患者平卧电动牵引床上根据患者体质用25～45kg重量牵引30min（腋下型腰椎间盘突出者除外），然后施以手法。手法治疗后2～3d内绝对卧床休息，避免起坐及下床站立、行走，可床上不负重翻身，进行腰和下肢功能锻炼。一般进行2～3次治疗，部分患者经过1～2次治疗效果满意，即停止手法治疗。超过3次效果不明显者停用手法治疗，应考虑更换治疗方法。
1.3 观察指标 用杨占军等 ［2］ 的方法，根据临床表现进行评分，从治疗前后的评分变化来评价治疗效果。该法将患者的症状与主诉、工作与生活能力、下肢功能情况、临床体征等几个方面的表现进行分级评分，最高分20分，最低分0分。根据分值高低分成4个等级:优16～20分;良11～15分;可6～10分;差0～5分。对所有纳入治疗的患者在正式治疗前及治疗结束后1周进行评分测定，并行自身前后对照，用以判断治疗效果。
患者的上述观测数据用SPSS10.0电脑软件作成组设计样本资料自身前后比较的秩和检验（Krus Ral-Wallis检验），以P<0.05认为差异有显著性，P>0.05认为差异无显著性。
2 结果
经过治疗，患者治疗前后的评分情况如表1和表2所示。
表1 治疗前后患者评分情况分布 略
表2 治疗前后患者临床评分均值 （略）
统计学结果显示，在患者治疗前后的评分分布及评分均值方面比较差异均有显著性（P<0.05），认为从临床评分的角度评价，用“大回环手法”治疗腰突症患者取得满意疗效。
3 讨论
3.1 关于牵引与施行手法的注意事项 腰突症的临床分型按照突出之髓核与受压迫神经根的关系分为肩上型、肩前型、腋下型、中央型 ［1］ 。对于肩上型和肩前型，进行手法治疗时可以进行牵引;对于腋下型，进行牵引则可能使神经根受到的压迫加重，不宜进行牵引;对于中央型，则不宜做直腿抬高动作及腰前屈动作。
3.2 大回环手法的主要步骤 “大回环手法”是一系列以腰部回旋运动为主要特征的手法，整套手法分3个步骤:（1）动摇突出椎间盘与周围组织的关系;（2）令突出的椎间盘移位，以期回纳复位或解除对神经根的压迫刺激;（3）理筋舒筋。具体操作及作用机制简单介绍如下。
3.2.1 基础松解手法 其目的是使突出的椎间盘髓核与 周围组织分离，为其回纳或改变其与受压神经根的关系做准备。患者平卧位腰椎牵引（可用电动牵引）、侧卧斜扳旋腰、俯卧提腿牵抖。作用是使椎间韧带、小关节松驰，能有限移动;使突出的椎间盘与其周围组织相对运动、剥离粘连，让神经根在根管内能松驰移动。对手法前分析为肩上型腰椎间盘突出者，还可做直腿抬高及足背伸手法，肩前型、腋下型、中央型不宜做直腿抬高及足背伸手法。其机制是被动直腿抬高及背伸足部可向下拉移神经根，起到剥离粘连的作用，如肩上型突出，可使神经根远离突出的椎间盘。
3.2.2 大回环手法 本手法的目的是使突出的椎间盘产生位移，以期进一步回纳复位。其要点是在俯卧位固定突出椎间盘之上一节段以上脊柱及身体，让突出的椎间盘节段以下的身体作被动大回环划圈移动，从而形成病变所在椎间隙的形态变化，帮助回纳或使突出的椎间盘产生移动，达到减轻或解除对神经根压迫的作用，具体分4个步骤依次实施:（1）按压固定病变椎间盘之上位椎骨棘突:由主要操作者固定病变椎间盘之上位棘突，作用是通过按压病变椎间盘之上位椎骨棘突，相对固定病变椎间盘以上椎骨，使手法实施时，仅病变椎间盘以下身体带动病变椎间盘下位的椎骨移动。（2）对向斜牵:由1～2位助手执行，手握患者小腿下部，向足底方向及椎间盘突出的相反方向牵引，即椎间盘向右突出者，往足底方向牵引并向左侧用力;患盘向左突者，牵引并向右侧用力。因患者俯卧在操作床上，主要做脊柱两侧弯及后伸动作，不做腰前屈动作。中央型突出者，忌作前屈牵引。作用是加大椎间盘突出处椎间隙的宽度，以剥离突出的椎间盘髓核与周围组织的粘连，同时也可牵紧突出侧的韧带及纤维环，对突出物产生挤压作用，使之移动甚至回纳。（3）大回环划圈:由助手保持牵引，将患者下身段作顺时针（或逆时针）方向大回环划圈移动，共做3次。作用是让病变下位椎体作360°偏心斜向旋转活动，使椎间隙360°各方向交替出现一侧增宽，另一侧变窄，各相对方向同时产生正压挤迫和负压回吸力，作用于髓核。椎间隙内压力的方向、大小重新调整，迫使突出的髓核向椎间隙中心甚至对侧移动。（4）同向斜牵:把患者病变所在的下位椎骨以远的身体往椎间盘突出方向斜牵。尽量张开突出物对侧的椎间隙，产生负压回吸作用，同时由于突出侧椎间隙相对缩小，上下椎体边缘对突出髓核的强力挤压，再次推压突出的椎间盘髓核
往对侧移动甚至回纳复位，巩固大回环划圈所产生的效果。
3.2.3 理筋舒筋手法 目的是使全身软组织放松，消除痉挛，产生舒筋活络效果。对背、腰、臀、腿部做点、揉、滚、捏、拍、伸、牵等作为结束手法。
以上手法作用于局部，也可增加局部血液循环，促进炎症物质的吸收，减轻局部化学刺激，为神经功能恢复创造条件。手法一般应在部分硬膜外阻滞麻醉下进行，以达到较好的肌肉松驰及减少患者痛苦的作用。
3.3 手法适应证的选择及中医中药的合理运用 像其他治疗腰突症的众多手法一样，“大回环手法”不可能用于治疗所有的腰突症患者，一般适用于患者体质较好，能耐受麻醉及手法，多数为单纯性椎间盘突出，没有合并明显的椎管狭窄等。对于椎间盘突出时间长、程度重、与神经粘连紧密难于松解，突出的椎间盘钙化，伴有椎管（包括神经根管）狭窄，有神经功能损害定位体征，身体过度瘦弱，合并骨质疏松以及已经长期非手术治疗无效的患者，不宜使用本疗法。同时，在进行手法治疗期间，根据患者的病情，要适当配合药物治疗，如急性腰椎间盘突出或急性发作期炎症水肿明显者，可用甘露醇静滴以脱水。对疼痛明显者，适当应用抗炎镇痛剂如非甾体抗炎药、昔布类抗炎药或其他止痛剂。尤其是结合本单位的实际情况，用中医中药辨证论治，内服外用，是促进病情好转的一个重要方面。“补气通络方”是本单位的协定处方，能促进神经功能的恢复 ［3～7］ ，纳入本手法治疗的腰突症患者一般常规用药。同时，要督促和鼓励患者进行有效的腰部与下肢功能锻炼，这对于促进病情的康复以及巩固疗效都有不可或缺的作用。
参考文献
1 胡有谷.腰椎间盘突出症.北京:人民卫生出版社，2001，126- 127.
2 杨占军，孙建华，丁浩.腰椎间盘突出症的评分法疗效评定标准.颈腰痛杂志，1999，20（1）:20.
3 晋大祥，何振辉，杨达文.显微外科技术结合中药治疗周围神经损伤.现代中西医结合杂志，2000，9（12）:1120.
4 何振辉，劳镇国，姚珍松，等.补气通络方对大鼠周围神经功能指数恢复的影响.广州中医药大学学报，2000，17（4）:348.
5 何振辉，劳镇国，晋大祥，等.补气通络方对大鼠周围神经传导速度的影响.世界中医骨伤科杂志，2000，2（4）:3.
6 何振辉，姚珍松，劳镇国，等.补气通络方对大鼠坐骨神经损伤后小腿三头肌湿重的影响.中国中医骨伤科杂志，2001，9（1）:10.
7 何振辉，姚珍松，劳镇国，等.补气通络方对大鼠坐骨神经轴突再生的影响.中国骨伤，2002，15（8）:468.
作者单位:510405广州中医药大学附属医院二骨科
（收稿日期:2004-08-13） （编辑海 霞）