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X线无异常的颈椎损伤 ［1］ 是指外伤后出现严重的脊髓损伤症状，但X线却无明显的骨折脱位。我们分析了本院近3年来X线无异常的颈椎损伤患者20例，发现颈椎退变与X线无异常的颈椎损伤有着密切的关系，且对于此类患者的治疗我们认为仍以早期手术治疗为佳，前路减压、椎间植骨融合、钢板内固定术取得了较好的临床效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组患者20例，男18例，女2例;年龄42～73岁，平均54岁;入院时间5h～3个月，平均17天。其中高处坠落7例，车祸13例;额头部着地、有额头部皮肤挫伤9例，颈部外伤11例;明确的颈部过伸性损伤14例，受伤原因叙述不清6例。
1.2 临床表现 四肢麻木无力9例;仅有上肢麻木7例;有手部握力减弱20例;上肢痛觉过敏2例;截瘫2例;病理放射阳性（Hoffman征，Babinskin征，髌阵挛，踝阵挛，膝反射亢进）7例;原有颈部不适或双上肢酸痛、麻木者8例。
1.3 X线表现 20例均无颈椎骨折脱位;颈椎生理曲度异常12例;颈椎骨质增生17例;椎间隙狭窄15例。
1.4 CT表现 12例做了CT检查，其中颈椎间盘突出7例;后纵韧带骨化1例;颈椎管狭窄9例。
1.5 MR表现 20例在来我院前或入院后均做了颈椎MR检查。颈椎间盘突出18例，单节段突出5例，双或三节段突出13例;黄韧带肥厚5例;后纵韧带骨化3例;椎管狭窄9例;20例颈脊髓均有水肿或出血的信号改变。
2 治疗方法
入院后均行牵引（颅骨牵引或枕颌吊带牵引）或颈托固定，入院8h之内者行激素冲击疗法，8h之后的行小剂量激素、脱水、营养神经等药物治疗。4例行保守治疗，16例手术治疗，其中2例行后路单开门椎管减压术，14例行前路椎体次全切除或环锯减压、椎间植骨融合、钢板螺钉内固定术。术后常规抗炎、激素、营养神经药物等治疗。
3 结果
16例手术患者术后肌力和感觉均有不同程度的恢复，较未手术患者恢复明显。随访半年，其中有1例行保守治疗的患者原以左侧肢体无力、疼痛、不能行走为主症，现可行走，握力有所增加，但患侧肘关节强直，肌张力稍有增高。4 讨论目前对颈椎退变与外伤后X线无异常的颈椎损伤看法不一，多数学者认为骨质增生、颈椎间盘突出、椎管狭窄等颈椎退行性改变与外伤后颈脊髓损伤有着明显的关系 ［2］ 。分析本组患者的特点:（1）年龄较大，平均54岁，为中老年患者;（2）多数患者有颈椎退变的X线和CT改变，部分患者有颈椎病的临床症状;（3）MR示脊髓均有不同程度的出血或水肿;（4）临床症状多以四肢为主，上肢重于下肢，且运动改变重于感觉改变;（5）手术治疗效果优于保守治疗。即颈椎退变与外伤后颈脊髓损伤存在着相关性，分析其受伤机制有以下几方面因素:（1）脊髓的一过性剪力挫伤:过伸暴力导致前纵韧带断裂，造成颈椎间不稳，加之颈椎退变患者原有的椎间不稳，呈水平面的颈椎小关节很容易发生剪力性滑移，如果患者本身存在椎管狭窄的因素，椎管的储备间隙小，更加容易使脊髓嵌夹于突然前凸、内陷的黄韧带和前方的骨壁间，对脊髓产生对冲性压力，引起脊髓中央管周围的充血、水肿或出血等损伤 ［3］ ;（2）脊髓的卡压:由于本身存在颈椎间盘突出或颈椎间盘的退变，外伤后导致椎间盘突出，当颈部过伸性损伤时，颈脊髓前屈，而突出的椎间盘对其有反向的作用力，从而使脊髓挫伤，或致颈脊髓血管损伤，由于脊髓的供应血管间无交通吻合，血管损伤后血流中断，导致脊髓缺血坏死，从而出现支配区域的感觉和运动障碍;（3）脊髓的牵拉性损伤:患者多为过伸性损伤，头部向后伸，而胸部相对固定，导致夹在中间的颈脊髓受到后上和后下两个方向的力的牵拉，从而造成脊髓的牵拉伤 ［4］ ，对于牵拉外力对周围神经的损伤已有定论 ［5］ ，同样其对中枢神经的损伤也会造成相似的损伤，只是还有待进一步的实验研究;（4）脊髓的压力性损伤:由于存在颈椎间盘突出或黄韧带肥厚、椎管狭窄，颈部外伤时脊髓受到前后的应力，可在脊髓的中部产生一个高压力区，使脊髓中部损伤严重 ［6］ ，这可解释为什么颈椎外伤后多为脊髓中央部损伤。脊髓损伤后充血、水肿使脊髓的局部体积增大，加之颈椎退变导致的相对狭窄的椎管造成脊髓受压进一步加重，脊髓缺血缺氧，水肿进一步加重，从而形成水肿-压迫-缺氧-水肿的恶性循环 ［7］ 。由于损伤以脊髓中央束为重，故出现四肢症状为主，上肢重于下肢，且对手的握力影响较大。因为脊髓损伤的病理改变具有不可逆性，故早期手术解除椎管狭窄因素对脊髓的压迫至关重要。而颈椎脊髓损伤的目的包括颈椎稳定性的重建和脊髓功能的恢复 ［8］ ，故我们多采用前路减压，去除椎间盘、后纵韧带对脊髓的压迫因素，进行椎管减压，同时椎间隙植骨，钢板固定，加强颈椎的稳定性，均取得了较好的疗效;对于以黄韧带肥厚为主的椎管狭窄者则采用后路单开门进行减压。值得一提的是颈脊髓损伤后患者的四肢肌张力可能增高，关节易于强直，因此早期的关节功能锻炼对防止远期的关节挛缩和强直有重要价值。我们分析本组1例患者出现肘关节强直就与其未进行早期的关节功能锻炼有关。
参考文献
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作者单位:1 311241浙江萧山第二人民医院骨科
2 310013浙江杭州解放军第117医院骨一科
（收稿日期:2004-07-28） （编辑莫 茗）