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颜面部深度毁容性烧伤，不但会造成患者颜面部生理功能和外貌的伤残，而且会给患者带来心理上的创伤和精神上的巨大痛苦。更有甚者因心理负担沉重，无法面对社会工作和生活环境而走上了轻生的道路。我院从1996年6月～2004年6月采用全颜面部分区移植自体中厚皮片修复深度毁容性烧伤患者26例，均取得良好的效果。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组26例，男17例，女9例，年龄11～33岁，平均17岁。其中汽油火焰烧伤8例，化学性烧伤6例，开水烫伤5例，火药爆炸伤4例，液化气爆炸伤3例。烧伤创面占全身健康体表面积的体积百分比为3.3%。其中深Ⅱ度烧伤19例，浅Ⅲ度烧伤7例。26例病例中有3例伴有不同程度的呼吸道吸入性烧伤，立即行气管切开术。本组所有病例均在伤后24h内入院。
1.2 手术方法 鼻腔插管，静脉复合麻醉成功后，患者取仰卧位，依据全颜面部范围，上至发际缘，下到两侧下颌缘，两侧到耳前线。分为前额、两眼眶、鼻、两面颊部、上唇、下唇六个区域。两侧眼眶及面颊部应对称。用消毒龙胆紫溶液分别标出各区，沿设计切口线方向分区切除焦痂。深面应彻底切除坏死组织直至正常脂肪组织，使眼睑、唇部、鼻部恢复到正常位置，同时应尽可能多保留健康脂肪组织，活跃出血点温盐水纱布或双极电凝止血。上胸部或上臂内侧、腹部、大腿内侧等部位作为供皮区以鼓式取皮机切取自体中厚皮片。将切取的整张皮片按照事先划分好的六个区域模片形态裁剪、对称地移植于颜面部切除坏死组织之创面上。
1.3 结果 本组26例，术后5日启视创面，皮片全部成活，成活率为100%。随访本组病例6～12个月，有23例颜面部外形和功能恢复满意，无明显皮片挛缩;2例出现上唇和下唇移植皮片挛缩致小口轻度畸形;1例出现双侧下眼睑轻度外翻，但此3例均不明显影响患处功能。
2 护理体会
2.1 术后体位 术后患者应行仰卧位，头部可适当抬高，颈部两侧限制活动，防止分区移植之皮片因活动而移位、撕脱。在限制颈部活动过程中应注意防止压迫颈动脉及气管。对包扎的敷料要经常检查及加固，防止敷料松动造成皮片移动和创面出血，导致皮片坏死。
2.2 病情观察 颜面部术后包扎敷料较厚，鼻部和上唇部均要包扎，故无法正常观察患者的术区出血、渗出及呼吸情况，因此术后应定时测量血压、呼吸、脉搏及尿量，观察患者口唇、甲床、耳廓有无发绀等缺氧症状的出现。必要时应给予持续低流量吸氧2～3L/min，在吸氧时，氧气湿化瓶中蒸馏水的温度接近正常体温，防止刺激呼吸道而出现咳嗽，导致移植皮片滑脱。及时观察病情变化，做好详细记录并报告。
2.3 营养支持 烧伤患者因超高代谢的需要，再加上术后5日内为防止口周活动导致皮片滑动及污染口周皮片限制饮食，故肠外营养支持治疗显的尤为重要。术后若无鼻腔肿胀及糜烂，可行鼻饲营养法。鼻饲营养液的温度、速度及鼻饲量均要适当，一般鼻饲营养液的温度为40℃左右，每2h通过胃管鼻饲一次，成人每次50～80ml，小儿每小时30ml，以后逐渐增加鼻饲量，鼻饲速度无理论上的依据，常规应开始较慢。夜晚应适当延长鼻饲间隔时间，每次鼻饲前应抽吸胃内容物，以便了解胃内食物的残余量，如果多于50～100ml，应延长鼻饲间隔时间。鼻饲过程中若出现腹胀、腹泻、呕吐及大便中有消化不完全的食物现象，应及时调整营养液的配方及鼻饲量及间隔时间。
2.4 生活护理 颜面分区移植皮片患者，因长时间卧床及颈部制动，应积极防止褥疮的发生。在保持床铺干燥整洁的同时，应每3～4h为患者翻身及拍背一次，必要时每2h执行一次。为防止移植皮片滑脱，应有效保护好一侧面颊部，使患者呈侧卧位。翻身时应随时现察患者的面色及呼吸情况。
2.5 瘢痕预防 术后3～个6月内，应常规应用硅胶膜、弹力面罩，压迫植皮部位和供皮区，防止颜面部缝合边缘及供皮区创面瘢痕增生。
2.6 注意事项 术后6～12个月移植皮片应尽量避免日光暴晒，以防色素沉着及干裂脱屑，可适当外用一些油性防晒护肤品及润肤霜。
2.7 心理护理 由于患者及其家属对颜面部位烧伤的术后效果的要求较高，再加上其伤后的心理负担较重，常常面临生气、负罪感、后悔、自卑及焦虑等情绪反应，因此护士必须同患者及其家庭建立起良好的关系，帮助患者走出困境，帮助患者及其家庭相互沟通及相互理解。告诉患者术后效果的真实性，毁容性烧伤是可以通过手术解决的，安抚患者紧张、焦虑及自卑的心理，从而促进患者心态的平稳和康复，使患者树立战胜疾病的自信心。对于年龄比较小的患者，父母的理解和接受，可以使患者更加自立和自信，并能够逐渐承认自身形象的改变，同时应积极鼓励患者的亲属和朋友在了解病情的情况下，多来医院看望及聊天，给予心理上的鼓舞。总之，有效的心理护理，可使患者能够恢复自信心和自尊心，从而能够正视自己并能重返社会，重新拥有正常人的生活。
3 讨论
颜面部植皮以分区植皮为首选，临床一般不宜采用整张皮片移植。分区植皮的优点在于按自然的脸部表情及面部肌肉功能的分界线植皮，术后面部轮廓清楚，表情自然;并且可以减少口周和眼裂的皮片环状挛缩畸形。
移植于颜面部皮片的选择，以采用较厚的自体中厚皮片为佳。其优点为相对于刃厚皮片来讲挛缩程度较小;移植于颜面部整体皮肤颜色可达到一致，皮片柔软、成活率高且功能较佳。
手术时应注意的问题:（1）在切除瘢痕时应积极控制出血，因为面部及瘢痕缘出血较多，防止失血休克的发生。（2）在切除瘢痕时应严格掌握切除平面，并且要求术者技术熟练、迅速准确、一次完成，严禁反复切割。（3）必要时可在瘢痕处皮下注入1∶20万肾上腺素生理盐水用来止血，切除后的创面可用温盐水纱布压迫5min或电凝止血。
口周植皮要保持口角形态和尽量减少植皮后发生的环状挛缩。因此在上唇部切口应为两侧沿鼻唇沟并可稍微向外侧为佳;上界沿鼻底线，切口尽可能设计为锯齿状，防止直线瘢痕挛缩;下界平唇红缘处。下界也可根据需要与颌下缘或颈部切口相连。由于重力作用，往往下唇外翻、变厚的几率较上唇为多，因此在手术过程中可有意识的将下唇组织做横向或纵向的适当切除。另外，为积极有效的防止移植后皮片挛缩，可于术后应用开口器来对抗挛缩之皮片。
作者单位:010051内蒙古解放军第253医院烧伤整形科
（收稿日期:2004-07-06） （编辑元 红）