点击显示 收起
整体护理是我国护理工作一项重大改革，它是中国护理和护理临床业务与国际接轨的必然要求。目前“以病人为中心”的整体护理在各医院逐步推广。我院通过建立“模式病房”、分组并确定主管护师，进行系统性、连续性整体护理。患者反馈满意率高达98%以上。现将笔者主管的一例“肝硬化腹水”患者的整体护理情况报告如下。
1 病历摘要
患者，女，59岁。因反复腹胀、纳差、呕血、黑便近一年，咳嗽、咳痰、伴腹胀加剧12天，于1998年6月1日以“肝硬化腹水”收治入院。缘于1997年7月无诱因出现呕血，为咖啡渣样液体，含暗红色血块，约1500ml，并解黑色稀水样便300ml，伴意识不清，当晚送当地县医院就诊。B超示“肝硬化腹水”予输血800ml，并予垂体、甲氰咪呱、白蛋白、利尿剂等对症支持治疗，出血停止后出院。1998年5月15日，无明显诱因再次出现呕血2000ml，黑便1000ml，性质同前次，再次送当地县医院，予输血等对症支持治疗出血停止。5月26日因受凉出现咳嗽、黄色粘痰，且腹胀加重，故于6月1日入院。入院护理查体:体温36.7℃，脉搏97次/min，呼吸24次/min，血压105/60mmHg，精神、食欲差，慢性肝病容，极度消瘦，意识清楚，巩膜、皮肤轻度黄染，双下肢轻度凹陷性浮肿，腹部膨隆，呈“蛙状腹”，枕后有一3cm×5cm皮肤擦伤，背部右肩胛骨下有一2cm×3cm擦伤，五官、肢体发育均正常。入院后给予保肝、利尿、白蛋白等支持治疗，一周后食欲、精神好转，腹水明显消退，病情稳定，住院14天。
2 护理诊断及护理措施
2.1 体液过多 患者大量腹水，入院护理查体呈“蛙状腹”，腹胀明显，与肝功代谢失调、门脉压增高、低蛋白血症及血清胶渗压低有关。护理措施:（1）限制患者液体的入量，并向患者讲解限制液体入量对治疗疾病的重要性，以取得患者理解，积极配合治疗。（2）每日晨起同一时间测体重，午后3点测脐部腹围，并做好记录。（3）协助医生行腹腔穿刺放液。第一天放草黄色腹液2500ml，第三天放草黄色腹液2100ml。穿刺放液过程中要密切观察患者的生命体征，若发现头晕、恶心、心跳过速等不良反应及时停止操作，让患者平卧休息。（4）取半卧位，做好心理护理，保证患者休息。（5）遵医嘱给安体舒通口服，20mg/次，2次/d。患者3天后诉腹胀明显减轻，一周后腹围减少2.1cm。
2.2 营养失调 营养低于机体需要量，患者入院时精神、食欲差，极度消瘦，与肝功代谢下降及摄入不足有关。护理措施:（1）给高热量、高蛋白、高维生素、流质饮食。（2）鼓励家属带患者喜爱的食物，通过交谈了解到患者喜欢吃米粥不爱吃豆粉，每天坚持喂四次米粥。（3）做好口腔护理，每日四次清洁口腔，饮食后及时漱口。（4）病房经常通风，环境优美，空气新鲜，以免影响患者的食欲。（5）静脉给高营养疗法。20%人血白蛋白50ml，隔日一次，给新鲜血350ml2次。措施落实后，患者食欲明显好转，食量增加。
2.3 低效性呼吸 患者入院时面色苍白、出汗、脉搏细弱、呼吸困难，与大量腹水限制肺的有效扩张及肺部感染有关。护理措施:（1）持续低流量供氧，保持供氧通畅。（2）抬高患者床头，使患者半卧位，可减轻腹水对膈肌和肺的压迫。（3）安慰患者，指导患者做深呼吸。（4）协助医生腹腔穿刺放液治疗。（5）遵医嘱给氨苯蝶啶20mg，1天2次。经对症处理后患者呼吸困难明显好转。
2.4 清理呼吸道 患者入院时咳嗽、咳黄色粘稠痰，不易咳出，与肺部感染及体力不支有关。措施:（1）向患者讲解排痰的意义，指导其先深呼吸，后用力将痰咳出。（2）定时为患者拍背，护理人员用手（手心屈曲呈凹状），轻拍患者的胸或背部，自背下部向上进行，有利痰液的排出，减轻肺部感染。（3）用生理盐水20ml+庆大霉素8万U+α糜蛋白酶5mg/雾化吸入，1天2次。3天后患者痰液减少，易咳出。
2.5 皮肤完整性受损 入院护理查体发现枕后粗隆处有一2cm×3cm皮肤受损，右背右肩胛骨下有一2cm×3cm皮肤受损，与局部长期受压、机体代谢失调有关。护理措施:（1）局部受损皮肤，先用呋喃西林液清洁，再涂龙胆紫收敛皮肤，促进其愈合;（2）给患者勤翻身（1次/h），局部按摩或用热毛巾热敷，枕后局部受损，嘱患者尽量避免头仰卧位;（3）用温水擦拭身体，涂液体护肤品;（4）抬高双下肢，避免硬物刺激，不要抓伤。3天后受损皮肤结痂，一周后愈合。
2.6 躯体运动障碍 日常生活需他人协助，与大量腹水及机体营养失调、体力不支有关。措施:（1）向患者讲解躯体运动对疾病的重要性，从心理上消除其依赖性;（2）勤为患 者翻身（1次/0.5h），更换体位，做被动肢体锻炼;（3）保证充分休息，防止过度疲劳;（4）给高营养支持治疗;（5）遵医嘱给利尿剂口服，一周后患者饮食、日常生活均可自理。
2.7 睡眠形态紊乱 患者夜间睡眠3h，且入睡困难。与腹胀不适、呼吸不畅有关。措施:（1）抬高患者床头，取患者舒适体位;（2）保持供氧通畅;（3）保持环境安静、有利睡眠。夜班护士巡视病房动作要轻，换软底拖鞋，睡前关好门窗及日光灯，开壁灯，避免光线直射患者的头面部，减少刺激;（4）遵医嘱给利尿剂及协助医生穿刺放液、缓解腹胀。措施落实后睡眠时间由3h恢复到出院时7h。晨起精神好。
2.8 预感性悲哀 患者入院初期精神差，不愿与医护交流，甚至有时不按时服药，与患者担心疾病预后不良，对治愈失去信心所致。措施:（1）耐心解释病情及疗效，并以同病房其他病情稳定的患者为例，鼓励患者，消除患者的心理顾虑，树立治愈的信心;（2）经常巡视病房，态度和蔼，充满自信，及明确解答患者提出的问题;（3）鼓励患者讲出内心的感受，有针对性做好心理护理。措施落实后，患者能说出产生悲哀的原因，2天后患者诉悲哀感消失。
2.9 疲乏 与病程长、呼吸困难、营养不良有关。措施:（1）保持环境安静，有利患者休息;（2）做好心理护理，解除患者心理顾虑;（3）持续低流量吸氧;（4）一次只问一个问题，避免患者疲乏;（5）给高营养支持疗法。措施落实后，患者能积极配合采取减轻疲乏的措施。一周后诉疲乏消失，精神好。
2.10 有胃肠出血的危险 为胃底静脉曲张、腹内压高、粗糙食物刺激易引起静脉破裂所致。措施:（1）密切观察患者的呕吐物，大便颜色及量;（2）保证患者充足的睡眠;（3）给高营养、流质饮食，避免刺激性食物以减少诱因;（4）遵医嘱给利尿剂及协助医生抽胸、腹水，降低腹内压。经观察和护理，患者无呕血、无黑便。
3 体会
通过对此例患者的整体护理，深深体会到运用护理程序为患者实施整体护理，能帮助患者解决身心问题，也能促进护士业务水平的提高。以“患者为中心”、“对患者全面负责”的指导思想使护士的工作主动性和责任感明显增强，每位护士均想方设法为患者解决问题。无论病情观察、治疗护理、生活照顾、心理安慰、情感支持、健康教育，还是人际协调等都引起了护士的高度重视，使患者基本身心需求得到满足。患者对护理工作满意度大大提高。同时患者对医护人员的信任也促进了护士的学习。为能及时、准确解答患者提出的疑问，护士不仅积极主动学习与本科有关的专业知识，同时也主动学习与疾病有关的其他科室的理论知识。不仅满足了患者及家属的要求，也提高了自己的业务知识理论水平。但在实施过程中，也存在着一些问题，如护士的知识面窄、护理观念模糊等，这些还有待进一步完善和提高。
作者单位:310007浙江省杭州市空军疗养院
（收稿日期:2004-06-24） （编辑海 涛）