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急性肺栓塞临床表现多种多样，常规检查不具特异性，误诊率及病死率较高，提高对肺栓塞的认识，警惕肺栓塞的危险因素，早期诊断，及时治疗，可挽救患者的生命，现将我院1999年以来诊治的20例急性肺栓塞病例，总结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 1999～2004年于我院诊为急性肺栓塞病例20例，男12例（60%），女8例（40%），年龄29～60岁7例（35%），60岁以上13例（65%），其中超声心动图诊断者6例，经螺旋CT诊断者14例，入院前误诊为以下疾病:冠心病、慢性阻塞性肺病、心力衰竭、肺炎、胸腔积液等。
1.2 危险因素 20例患者均有肺栓塞危险因素，见表1。
表1 20例肺栓塞患者危险因素略
1.3 肺栓塞的临床表现 临床表现悬殊较大，以呼吸困难，尤其是活动呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、下肢肿胀为主要症状，体征多有呼吸急促，心动过速，肺部体征有的异常，有的正常。见表2。
表2 20例肺栓塞患者症状和体征略
1.4 实验室检查 动脉血分析是必做的基本检查项目，是临床判断肺栓塞是否可疑的重要依据，本组中PaO 2 <60mmHg12例（65%），PaCO 2 <35mmHg14例（70%）。心电图:动态观察全部病例心电图均异常，多为一过性、多变，电轴右偏10例（50%），非特异性ST-T改变12例（60%），右束支传导阻滞8例（40%），SⅠ、QⅢ、TⅢ改变6例（30%）。胸部X线片异常者17例（85%），表现有:肺动脉高血征象及肺血管纹理减少、透亮度增加，肺内实变致密影呈楔状。 正常者3例。超声心动图:可直接检查出肺动脉内血栓及心室内血栓的存在，并根据右室的表现考虑可疑栓塞及判断预后，此组6例用超声心电图做出诊断。20例患者中，16例做下肢的血管超声多普勒检查12例诊为下肢静脉血栓形成，4例做下肢静脉造影可诊断。螺旋CT可清楚显示血栓部位、形态及与管壁关系，且可以更好的鉴别其它胸肺疾病，本组14例均为加强螺旋CT所诊断。
1.5 治疗及结果 急救措施:绝对卧床，连续生命体征及血气分析监测，持续吸氧、镇静及止痛，合并休克者给予多巴胺、多巴酚丁胺以维持血压、尿量。一般治疗:预防感染、对抗迷走神经、扩张支气管。同时在无溶栓禁忌证的情况下积极进行溶栓及抗凝治疗。本组病例溶栓治疗5例，抗凝治疗15例，均治疗成功。
2 体会
肺血栓栓塞症（PTE）是十分常见的肺血管疾病，在美国占心血管疾病的第3位，每年死亡人数约20万，在临床常见死因中居第3位。在我国由于人口众多，静脉血栓疾病发病率较高，治疗不到位，故PTE的绝对发病数要高于美国。据北京协和医院病理和临床资料，急性PTE未被及时诊断和治疗者约30%死亡，而及时诊断和治疗病死率仅为2%～8%，PTE的误诊率高达70%左右，在死者中一半以上生前未被确诊，因此早期诊断是临床上十分重要的问题。急性肺栓塞的诊断比治疗和预防更为困难，临床怀疑肺栓塞，对指导本病诊断性检查最为重要。Sasahara报道肺栓塞的栓子80%来源于下肢深静脉 ［1］ ，国内报道肺栓塞的栓子73.1%来自DNT，本研究与此相似，临床上十分重视静脉血栓形成的原发性、继发性的多种危险因素及诱发肺栓塞的基础疾患对判断肺栓塞的可能性是十分必要的。本组病例最危险的因素:高龄（60岁以上占65%）、下肢肿胀、高脂血症、高血压病、长期卧床、冠心病。部分患者存在2种以上危险因素。肺栓塞症状多种多样，轻重不一，本组病例表明，很少具备典型的肺栓塞三联征，心电图典型的SⅠ、QⅢ、TⅢ改变比例很小，诊断本病首先要提高诊断意识，在有关心肺疾病的鉴别诊断上应警惕本病的可能，详细询问肺栓塞易患因素病史，并认真做体格检查，包括下肢周径的测量，两侧差别>1cm有意义，结合临床表现观察心电图的动态改变，胸部X线片的改变，血气分析的异常，做出对肺栓塞的初步判断，进一步做下肢多普勒检查，有怀疑者可做下肢静脉造影，判断深静脉血栓的存在。并尽量做无创检查，先做超声心动图，可直接对部分肺栓塞患者做出诊断，并可排除其它心肺疾病，我们基层医院不能做核素的肺扫描及肺动脉造影，故最后做螺旋CT以诊断肺栓塞。
急性肺栓塞的治疗除一般治疗、急救措施外，积极抗凝及溶栓治疗是成功的关键，溶栓治疗可迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注，降低肺动脉血及右室后负荷，恢复血流动力学稳定性，降低肺栓塞病死率，同时溶解外周静脉血栓，降低肺栓塞的复发率，溶栓治疗可明显改善患者的生活质量及远近期预后。对于休克和/或低血压患者以及血压正常、但超声心动图显示右室运动功能减弱，或有右心功能不全的患者均可溶栓，越早效果越好。我们用尿激酶25万IU30min内滴完，继以4000IU/（kg·h），连续用药12～14h，无一例发生危及生命的出血。抗凝是肺栓塞的基础治疗，直接用于不溶栓的患者或用于溶栓治疗后，能防止肺栓塞的发展和再发，用肝素钠持续静脉点滴或低分子肝素皮下注射12h一次，治疗1～4周需长期抗凝者改为口服抗凝剂华法令，本组有2例皮下出血。
越来越多的资料表明，肺栓塞在我国是相当常见的疾病，提高诊断意识，重视肺栓塞的危险因素，认真分析临床 特点，有针对性的进行特异性检查，及时正确治疗，才能降低肺栓塞的误诊率、病死率。
参考文献
1 Sasahara AA.Detection of deep vein thrombosis in the diagnosis of pulˉmonary embolism.J Nucl Med，1986，30（1）:57.
作者单位:053000河北省衡水市第五人民医院内二科
（收稿日期:2004-10-08） （编辑云 兆）