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交通事故是本地锁骨骨折和肩锁关节脱位的主要原因，其次是坠落伤。本地属山区，交通以摩托车为主，因而交通事故中，以摩托车车祸居多。肩部为人体的最外侧部位，车祸后最先着地的部位以肩关节居多，因此发生锁骨骨折比例高，占全身骨折的10%左右，比一般地域医院高6%，同时，发生肩锁关节脱位的比例也高。肩锁骨关节脱位及锁骨远端骨折的治疗方法繁多，疗效不一，现将我们治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折的5种方法，作一回顾性比较，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组共30例，男19例，女11例，肩锁关节脱位9例，锁骨远端骨折21例。采用肩肘环形弹力固定带治疗肩锁关节脱位1例，治疗锁骨远端骨折2例;克氏针或螺丝钉内固定治疗肩锁关节脱位1例，治疗锁骨远端骨折3例;双克氏针张力带内固定治疗肩锁骨节脱位2例，治疗锁骨远端骨折5例;回形针张力带内固定治疗肩锁关节脱位2例，治疗锁骨远端骨折6例;锁骨钩板治疗肩锁关节脱位3例，治疗锁骨远端骨折5例。
1.2 分型 肩锁关节脱位的Tossi分型:Ⅰ型肩锁韧带挫裂和部分断裂，锁骨外端有轻度移位;Ⅱ型肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤，锁骨外端移位;Ⅲ型肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端完全移位。临床中各型脱位常与对侧肩锁关节通过X线片检查加以对比。
1.3 治疗方法 肩锁骨节脱位及锁骨远端骨折的治疗方法繁多，不外非手术治疗和手术治疗两种。本组以非手术治疗为主的有肩肘环形弹力带外固定。手术治疗有螺钉或克氏针内固定、双克氏针张力带内固定;回形针张力带内固定;锁骨钩板内固定，进行治疗比较。
1.3.1 肩肘环形弹力带外固定治疗 共3例，男2例，女1例，其中肩锁关节脱位1例，锁骨远端骨折2例。患侧屈肘90°，肩肘各垫一块纱布，将环形带环绕肩部和肘部，使肩部和肘部之间在垂直方向产生挤压的力量，而使脱位的肩锁关节复位。为防止环形弹力带脱落，在环形带的中部再连接一个环绕上臂和胸壁的环形带，组合成一个双环弹力带。
1.3.2 克氏针或螺丝钉内固定治疗 共4例，男3例，女1例，其中肩锁关节脱位1例，锁骨远端骨折3例。方法是在锁骨外侧端平肩锁关节作一切口，显露锁骨远侧端及肩锁关节，清理淤血及切除关节软骨盘后，按压锁骨远侧端使其复位，然后从肩峰外侧端拧入一枚螺丝钉或克氏针，锁骨无翘起，肩锁关节稳定，骨折断端不再分离为理想。
1.3.3 双克氏针张力带内固定治疗 共7例，男5例，女2例，其中肩锁关节脱位2例，锁骨远端骨折5例。手术入路同上，行内固定时，先在锁骨骨折端的近侧横钻一孔，用单股钢丝穿过骨孔，复位后，用同法加两枚克氏针从肩峰外侧端钻入肩峰和锁骨远侧端，使脱位或骨折断端得以整复，然后将两克氏针尾部折弯，再将钢丝呈“U”字环绕两克氏针尾部，拉紧打结，术毕。
1.3.4 回形针张力带内固定治疗 共8例，男6例，女2例，其中肩锁关节脱位2例，锁骨远端骨折6例。手术入路同上，行内固定时，先将一枚克氏针折弯成回形针型。行内固定后，钢丝穿过回形针的尾部小孔而拉紧打结。
1.3.5 锁骨钩板内固定 共8例，男5例，女3例，其中肩锁关节脱位3例，锁骨远端骨折5例。手术入路同上，切除关节软骨盘后，将同侧的锁骨钩板塑形后，其钩部入肩锁关节的后方肩峰下，钢板紧贴锁骨远侧端，用螺丝钉固定，皮下缝合用可吸收线。各类手术均修补肩锁韧带，而喙锁韧带则不作修补。
2 结果
非手术组治疗3例术后6个月肩关节活动正常，无疼痛，外形无明显改变。手术组病例随访时间均≥8个月，术后切口均无感染。出现针尾刺破皮肤而引起感染2例，钢针移动向外滑动3例，钢针断裂2例，4例关节活动轻微受限。
3 讨论
3.1 肩锁关节的解剖特点 肩锁关节由锁骨的肩峰端和肩胛骨的肩峰构成活动范围小，肩锁关节解剖呈一外侧高内侧低的斜形关节面，属于微动关节，关节间隙内有一关节软骨盘。虽然肩锁关节是微动关节，但肩锁关节的稳定性由特殊的骨结构、肌腱、韧带和关节束来维持:（1）骨结构的特点是肩关节是外侧高内侧低的斜形关节面，由肩部遭受撞击时，外力使肩峰的锁骨远端向下移位，形成与肩锁关节的关节面相一致的方向而出现不同程度的肩锁关节脱位。（2）三角肌、斜方肌附着于肩峰处。既维持着肩锁关节的稳定，又影响着肩锁关节
的活动。三角肌、斜方肌损伤后常影响肩锁关节的稳定。（3）肩锁韧带、喙锁韧带的作用就是维持肩锁关节的稳定性。肩锁韧带断裂，锁骨远端与肩峰分离。喙锁韧带断裂，锁骨失去向下牵拉的作用力。锁骨远端上翘，导致肩锁关节分离。（4）肩锁关节的关节囊维持着肩锁关节的正常解剖和容许肩锁关节轻微的活动。
3.2 几种治疗方法的比较 肩肘环形弹力固定带治疗TossiⅠ型的肩锁关节脱位1例，锁骨远端骨折2例，经本法治疗3个月后肩部疼痛消失、肩关节活动接近正常，外观无明显差别。克氏针或螺丝钉内固定，虽治疗方法简便，但术 后出现钢针或螺丝钉松动和断裂，以及肩部制动时间过长引起肩部肌肉萎缩和关节僵直。克氏针张力带内固定操作不很复杂，唯有钢针易松动，甚至滑出，克氏针尾部刺破皮肤等并发症。回形针张力带内固定，则避免钢针移动和针尾刺激，能使肩关节达到早期活动的要求，我们认为锁骨钩板内固定是比较好的治疗方法，锁骨钩钢板其钩部在肩锁关节下方，钢板部安放在锁骨上方形成杠杆样作用，对锁骨产生应压力，促使脱位、分离骨折断端得以复位。手术操作简单，固定率高，能使肩关节早期活动。关闭切口时把肩锁关节周围软组织用可吸收线加固缝合。实际就把关节束、肩锁韧带、三角肌止点的肌腱部分、斜方肌止点的肌腱部分加以缝合。无疑加固了肩锁关节的稳定性。具有一定的优越性，但价格较贵，是一般内固定材料的100倍左右。在手术治疗肩锁关节脱位中均切除关节间隙中的软骨盘，同时均对肩锁韧带作修补，治疗效果好。
通过肩锁关节脱位及锁骨远端骨折几种治疗方法的回顾性比较，我们认为锁骨钩钢板和回形针张力带内固定治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折比较好。手术操作简单，效果好，并发症少。具体用那一种方法仍需根据病人具体情况来选定。本组病例尚少，随访时间短，其疗效有待进一步观察。
作者单位:322118浙江省东阳市横店集团医院骨科
（收稿日期:2004-09-25） （编辑田 雨）