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【摘要】 目的 评价阴道镜检查在宫颈病变中的应用价值。方法 对1998年9月～2004年9月间在我院门诊宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级及以上者行阴道镜检查，并对每例行阴道镜下活组织病理检查。结果 1287例阴道镜检查病理结果显示:子宫颈鳞癌11例（宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级有8例），占0.85%;CIN66例（宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级有42例），占5.13%，其中CINⅠ级33例，CINⅡ级13例，CINⅢ20例，HPV感染6例（宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级有5例），占0.47%，宫颈急慢性炎症1204例，占93.55%。结论 对宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级及以上者行阴道镜检查，并对每例行阴道镜下活组织病理检查，能及早发现癌前病变。
关键词 阴道镜 宫颈涂片 宫颈病变
阴道镜检查是从形态学和组织学上确定子宫颈的状况，全面观察鳞柱交界处和移行带，确定活检部位，提高对于宫颈癌和癌前病变诊断的准确性。近30年来阴道镜在国内外逐渐广泛应用于临床，已被公认对提高下生殖道病变诊断的质量是不可缺少的一种手段，我院从1998年起应用阴道镜对宫颈病变检查。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年9月～2004年9月间在我院门诊宫颈涂片检查巴氏Ⅱ级及以上者行阴道镜检查，共1287例，年龄20～70岁，平均38.5岁，每例行阴道镜下活组织病理检查。
1.2 方法
1.2.1 阴道镜检查方法 阴道镜采用日本的Olympus光学阴道镜检查系统。阴道镜检查主要以病灶的边界、形态、颜色、血管和碘反应4个征象反映病灶的异常。先用棉签擦去宫颈表面及阴道内分泌物后，涂生理盐水，观察鳞柱交界及血管，再于宫颈表面涂3%醋酸溶液30～60s后镜下观 察。出现白色上皮、镶嵌、腺体开口、点状血管与各种异型血管、脑回状改变为异常转化区。接着行碘溶液试验，柱状上皮、未成熟化生上皮、角化上皮、非典型上皮碘不着色为碘试验阴性区。
1.2.2 阴道镜下活检部位选择 选择阴道镜所见病变集中部位行一点或多点活检。
2 结果
2.1 阴道镜下的图像改变 镜下以醋酸白色上皮的出现率最高，其次为腺体开口、点状血管，其他的有镶嵌、异型血管、脑回状改变等。
2.2 阴道镜下活检病理结果 所有阴道镜检查者都行一点或多点活检。病理结果显示:子宫颈鳞癌11例，占0.85%;CIN66例，占5.13%，其中CINⅠ级33例，CINⅡ级13例，CINⅢ级20例，人乳头瘤病毒（HPV）感染6例，占0.47%，宫颈急慢性炎症1204例，占93.55%. 阴道镜下活检结果与宫颈刮片细胞学检查比较见表1。
表1 1287例阴道镜下活检结果与宫颈刮片细胞学结果对比 略
3 讨论
3.1 阴道镜检查对宫颈病变的诊断价值 本组资料显示阴道镜活检病理证实CINⅠ33例，CINⅡ13例，CINⅢ20例，子宫颈浸润癌11例，HPV感染6例，CIN发病年龄最低27岁，宫颈鳞癌发病年龄最低31岁，故可以看到宫颈病变发生年龄趋向年轻化，同时，可以看到宫颈癌11例中，有8例患者宫颈细胞学检查为巴氏Ⅱ级，CIN患者中有42例为巴氏Ⅱ级，虽然宫颈细胞学检查为宫颈癌及癌前病变筛查的重要手段，但敏感性不高，假阴性率达10%～20% ［1］ ，从本资料来看，宫颈细胞学巴氏Ⅱ级者如未进行阴道镜下活检，则有可能漏诊。故如条件许可，门诊对宫颈刮片巴氏Ⅱ级及以上的患者应常规阴道镜下检查，提高宫颈癌早期诊断的准确率，补充细胞学检查的不足，降低漏诊率。
3.2 宫颈细胞学检查的意义及不足 在传统的宫颈癌的诊治中，宫颈细胞学巴氏涂片及其五级分类法作出了巨大贡献，它是一种简便、经济、实用的辅助诊断方法，但它不能定位，只能作为初步筛查，宫颈刮片在操作中应注意，取材应在宫颈外口鳞-柱上皮交接处，以宫颈外口为圆心，将木质铲形小刮板轻轻刮取一周，避免损伤组织引起出血影响检查结果;如白带过多，应先用无菌干棉球擦净粘液，再刮取标本;如有条件，最好采用一种现代新技术，薄层液基细胞学涂片法，则可提高发现鳞状上皮低度和高度病变的敏感度。但临床上现仍多用木质铲形小刮板刮取组织，它的假阴性率至少10%～20%，最高达到50%。影响它的准确性的原因有:涂片质量差，不均匀，过厚，过多分泌物，取材器中的病变细胞没有转移到载玻片中。这就要求取材前先擦去宫颈表面过多的分泌物，取材要准确，涂片时向一个方向涂抹。此外，细胞学检查显微镜下涂片易发生视觉疲劳，注意力分散造成漏诊也是原因之一。
3.3 阴道镜检查与宫颈细胞学检查的联合应用 应用阴道镜检查可将子宫颈、阴道和外阴部病灶放大10～40倍以 观察肉眼看不到的表面较微小的病变。与宫颈细胞学检查相比，可以更准确地提高可疑部位、范围，同时它可以在发现局部与癌有关的异型上皮、异型血管及早期癌变图像时选择准确的部位做活检，从而提高癌前病变及早期癌的诊断率，创造了早期治疗的时机，也就提高了癌患者的生存率。据上海妇产科医院报道阴道镜检查宫颈癌阳性检出率为100%，宫颈不典型增生阳性检出率为95.9%，明显高于宫颈细胞学检查 ［2］ 。而且阴道镜对诊断宫颈HPV感染也有作用，故它的应用范围大于宫颈细胞学检查。所以，临床上可以将两者联合作为早期宫颈癌检查的手段，对于巴氏Ⅱ级及以上者行阴道镜检查及活检病变检查，尽量做到不漏掉一个宫颈早期癌变，降低宫颈癌的发病率。但也有报道宫颈细胞学阴性者阴道镜检查发现可疑病灶经病理证实为宫颈癌者。这提醒我们在临床工作中是否能在每一个妇科检查同时行阴道镜检查，当然，这可能受到经济、人员的限制，推广有一定困难，同时我们也要注意到阴道镜的局限性，如宫颈管内癌因绝经妇女鳞柱交界内移，则阴道镜无法观察到颈管内的病变，必须加刮宫颈管以弥补之，个别病例则需结合宫颈锥形切除才能确诊。
参考文献
1 纪燕琴.宫颈细胞学涂片配合阴道镜检查对子宫颈病变筛查结果分析.中国实用妇科与产科杂志，2004，20（7）:419-420.
2 林金芳.实用妇科内镜学.上海:复旦大学出版社，2001，461.
作者单位:200082上海市杨浦区妇幼保健院（ △ 上海复旦大学医学院在读硕士）
（收稿日期:2004-09-30） （编辑云 兆）