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【摘要】 目的 探讨不同状况的维持性血液透析患者行动静脉内瘘穿刺后，压迫穿刺点的有效时间。方法 将患者分组，以每个患者的现有压迫时间为起点，以每次递减或递增10min进行观察，寻找出每个患者的最有效压迫时间。结果 动静脉内瘘穿刺后的有效压迫时间与患者内瘘的发育程度、血压高低、血液粘度、出凝血时间等有关。结论 动静脉内瘘穿刺后，不同病情的患者压迫时间具差异有显著性，教会患者如何寻找有效的压迫时间和对渗血的自护尤为重要。
关键词 动静脉内瘘 止血 时间 观察
动静脉内瘘是维持性血液透析（HD）患者最常用的血管通路，是血透患者的生命线。在临床工作中，常常由于各方面的原因导致内瘘失功，其中动静脉内瘘穿刺后压迫时间不当也是造成内瘘失功的原因之一［1］ 。究竟压迫多少时间，说法不一，有15～20min的 ［1］ ，有2h左右的 ［2］ ，这给护理工作带来困惑，给患者带来痛苦。不同病情的患者压迫时间究竟多少最合适，本文对此进行了重点探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2001年11月～2004年6月，从我科通过动静脉内瘘进行维持性血液透析的患者中，分别选择不同状况的病例合计424例，年龄18～85岁，平均58岁。血色素29～117g/L，常规肝素用量30～40mg，有严重出血倾向的采用无肝素透析;有少量出血或严重贫血的采用低分子肝素钙或肝素钠10mg以下透析，主要采用AK-95血透机，F6聚砜膜透析器，14G JMS内瘘针，碳酸氢盐透析液，血流量200～280ml/min，每周透析2～3次，每次透析4.5～5h，透后根据实验方法进行直接包扎，无1例发生大量渗血肿胀和内瘘失功。
1.2 方法
1.2.1 病例选择 行桡动脉—头臂静脉吻合术者，手术方式为端侧吻合，有太轮钉法和缝合法，其它的动静脉吻合术不属于研究范围;透析过程中未发生过严重的低血压和穿刺部位肿胀，无动静脉内瘘狭窄和血栓者。
1.2.2 分组 根据内瘘发育情况、血压高低、血液粘度、出凝血时间进行分组，见表1。
表1 不同组别间内瘘的发育情况 略
1.2.3 实验方法 按照不同病例的分组情况，分别进行观察与指导。方法:透析结束后，以酒精棉球压迫穿刺点，再将3cm×2cm×0.5cm的无菌纸块（由棉卫生纸折叠并用布胶布固定，置于棉织口袋内，再进行打包消毒）压迫于酒精棉球之上，以绷带包扎固定，用听诊器检查近心端血管杂音，确认符合要求后，嘱患者以上一次的压迫时间为基础，提前10min解除压迫，观察穿刺处15min是否有渗血、肿胀。如无渗血，下次透析结束后压迫时间再递减10min，如此递减，直到解除压迫有渗血为止，再回到上一次的压迫时间，连续观察5次，若无出血，该压迫时间则为该患者的有效压迫时间;若有出血，则递增10min，连续观察5次，如此反复进行，寻找出该患者的有效压迫时间。
1.3 统计学方法 先将每组数据进行ˉx±s统计，再将正常组与异常组进行U检验。
2 结果
2.1 不同组别患者的有效压迫时间 见表2。
表2 不同组别内瘘穿刺后有效压迫时间 （略）
2.2 正常组与异常组进行U检验结果 见表3、表4、表 5。
表3 正常组与高血压组有效压迫时间比较 （略）
表4 正常组与血液粘度增高组有效压迫时间比较 （略）
表5 正常组与出凝血时间延长组有效压迫时间比较 （略）
3 讨论
通过本文的观察和比较，充分说明了动静脉内瘘穿刺后的有效压迫时间具差异有显著性，从8～195min。原则上血压越高、内瘘发育越好、出凝血时间越长，压迫时间越长;血液粘度越高，压迫时间越短。当患者既有高血压，又有血液粘度增高，应根据病情合理参考本文的结论，初步确定一个压迫时间，再按照本文的方法寻找一个有效的压迫时间，这样才能更好地保护内瘘。
3.1 全面评估，确定适宜的压迫时间 由于患者的个体差异和病情的不断变化，压迫时间也随之而变。为了合理地寻找压迫时间，透前应对患者进行充分的评估:（1）内瘘发育情况;（2）血压值;（3）出凝血时间;（4）血液粘度;（5）既往压迫时间（长期血透患者）。透析过程中合理使用肝素，透后再一次评估血压，根据评估结果初步确定一个压迫时间，再以该时间为基础，教会患者及家属寻找有效压迫时间的方法和对渗血的自护。患者和家属非常满意且积极配合，收到了满意的效果，无1例发生严重的渗血肿胀和内瘘失功。长期在我科透
析的患者当病情变化时重新寻找有效压迫时间。
3.2 加强健康教育，教会患者自护 这是严格执行有效压迫时间很重要的一环。大多数血透患者，均为门诊透析，内瘘的观察及护理均由患者及其家属在家自行完成，因此教会患者及家属内瘘的自护非常重要:（1）教会患者及家属用听诊器或耳听内瘘血管杂音，发现异常及时到医院就诊。（2）教会患者及家属对内瘘穿刺后的护理。（3）教会患者如何寻找有效的压迫时间。（4）教会患者及家属对渗血的及时处理及求救。（5）动静脉内瘘侧肢体应避免受压和提重物，宜穿宽松衣物。
3.3 在严格掌握压迫时间的同时，掌握压迫力度也是非常重要的 本文为了结果的准确性，均采用直接包扎法，建议内瘘发育差者，先采用指压止血，再用棉球或邦迪适当压迫。如为指压止血，一定要感觉到动脉的震颤或搏动，或用听诊器在近心端听到血管杂音;如为直接包扎，应在包扎完毕后， 用听诊器在近心端听到明显的血管杂音，否则重新包扎。综上所述，由于患者的个体差异和病情的变化，动静脉内瘘穿刺后的压迫时间差异具有显著性，与患者及家属共同寻找一个不同时期的有效压迫时间，并做好相应的观察和护理，减少了内瘘失功的发生率，减轻了患者痛苦，提高了护理质量。
参考文献
1 蒋苹莉，严爱琼，金晓华.血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的原因分析及预防.南方护理学报，1999，6（4）:24-25.
2 包丽媛，王荣，仲娜，等.老年血液透析患者动静脉内瘘的护理28例.实用护理杂志，2003，19（5）:11.
作者单位:400014重庆市第三人民医院肾内科、血液净化中心
（收稿日期:2004-08-27） （编辑云 兆）