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【摘要】 目的 探讨加强术后有序化康复锻炼，以减少手术治疗腰椎滑脱并发症的联合治疗方法。方法 对28例不同类型腰椎滑脱患者行手术复位内固定后联合有序化康复训练治疗，观察临床疗效。结果 随访平均30个月（8～54个月），28例患者中，22例术后症状完全消失，5例改善，1例腰痛症状反复，有效率96.4%;随访中无复位丢失，椎体间骨性融合率92.9%;无一例发生内固定折断、神经系统症状、感染。结论 手术和有序化康复训练联合治疗不同类型腰椎滑脱，可以有效预防术后并发症，获得满意疗效。
关键词 腰椎 脱位 手术 康复训练 联合治疗
Combined operation and rehabilitation training for lumbar spondylolisthesis
Hu Guangxun，Sha Tong，Ma Chuping，et al.
Department of Orthopedics，Nanshan Hospital，Shenzhen518052.
【Abstract】 Objective To investigate the treatment of lumbar spondylolisthesis by combining operation and rehebilitation training in perfect order.Methods Twenty-eight patients of different types of lumbar spondylolisthesis were treated with combined treatments，rehebilitation training in perfect order after surgical reduction and fixation.Reˉsults The patients were followed up from8to54months，with an average of30months，the results showed that the pre-operative clinical symptoms disappeared completely in22of28patients，pain relief was seen in96.4%.1case had remained lunbar pain.At the latest follow-up，there was no lost of correction in all patients，and the rate of inˉterbody fusion upto92.9%.There was no complications of neurological deterioration，fixation device break and infecˉtion in this series.Conclusion The treatment of lumbar spondylolisthesis by combining operation and rehebilitation training in perfect order can reduce complications and the outcome is good.
Key words lumbar vertebral spondylolisthesis operation rehabilitation training combined treatment
随着手术及椎弓根内固定技术的进步，腰椎滑脱的治疗取得了很大进展。有20%的患者经严格保守治疗后无效，生活质量受影响，需行手术治疗 ［1］ 。但手术后并发内固定松动、折断、复位丢失、椎间隙感染常见报道。我们从1998年6月开始，采用RFⅡ、Ⅲ代椎弓根钉系统Cage植入融合的手术方法、联合严格有序的功能康复训练治疗28例腰椎滑脱患者，疗效满意，无内固定松动、折断、复位丢失、椎间隙感染并发症，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者28例，男10例，女18例;年龄25～76岁，平均50.3岁，病史1～8年，平均3.8年。临床表现:本组全部病例均有不同程度下腰痛，其中单纯顽固性下腰痛11例，合并间歇性跛行16例，合并下肢痛9例;术前检查，2例患侧小腿后侧胀痛、足外侧皮肤感觉减退、跟腱反射减弱。影像学检查包括拍摄腰椎正、侧位，双斜位，前屈后伸位X线片，前屈后伸位片显示滑脱移位4～11mm，平均5.5mm。按Newman分型 ［2］ ，退行性变滑脱16例，峡部裂型滑脱8例，创伤型滑脱2例，发育不良型滑脱2例。根据Meyerding滑脱分类标准［3］ ，术前I度滑脱17例，Ⅱ度滑脱8例，Ⅲ度滑脱2例，Ⅳ度滑脱1例。术前全部病例行腰椎CT检查，行MRI检查12例。影像学结果与临床表现相符，证实16例存在腰椎管狭窄，9例存在旁侧型椎间盘突出。
1.2 治疗方法
1.2.1 手术方式 本组28例，16例采用RF-Ⅱ型椎弓根螺钉系统进行复位固定，取自体髂骨三面骨皮质骨块进行椎间融合;12例采用RF-Ⅲ型（AF）椎弓根钉系统进行复位固定，CC腰椎融合器异体冻干骨进行椎间融合;所有病例同时辅以滑脱椎间后外侧植骨;24例行单椎间隙融合固定，4例考虑到相邻椎间欠稳定，行两个椎间隙融合固定。
1.2.2 有序功能康复训练 （1）术后第1周，绝对卧床，本组全部病例术后第1天开始均行“五点式”腰背肌过伸锻炼，以背部刚刚离开床面即可，每天3个训练段，分别在距三餐后60～120min进行，每训练段30min左右，连续缓慢进行，以不引起伤口部明显疼痛为度。可翻身、侧卧，但以仰卧为主。3天内拔出引流管。（2）术后第2～3周，绝对卧床，全部病例行“五点式”或“三点式”腰背肌过伸锻炼，逐渐加大腰背部离开床面距离，至腰骶部离开床面距离达6～10cm，约相当于患者握拳的宽度，每天3个训练段，分别在距三餐后60～120min进行，每训练段30～60min，连续缓慢进行，以略感腰背疲劳为度。（3）术后第4周～4个月，开始带腰部支具下地活动、散步;并继续行腰背肌过伸功能锻炼，可选“五点式”或“三点式”，适当加大腰骶部离开床面距离，可达10～20cm;下地散步活动和腰背肌过伸锻炼可交替进行，逐渐加大活动锻炼强度，每天3～4个训练段，每个训练段30～60min，以略感腰背部疲劳为度;禁止过大弯腰活动，避免久坐疲劳。（4）术后4个月以后，去除腰部支具，散步活动，逐渐锻炼腰椎活动功能，包括前屈后伸、左右侧屈及旋转功能，训练运动量每天3～4个训练段，每个训练段30～60min，以无明显疼痛略感腰背部疲劳为度;加大散步活动量及腰背肌功能训练量，但仍需避免挑、抬重物;直至X线腰椎片提示腰椎滑脱椎体间融合模糊，才能逐渐过度到正常生活工作。
2 结果
本组28例，术后平均随访30个月（8～54个月），I度滑脱完全复位率94.1%（16/17），8例Ⅱ度滑脱患者，7例完全复位，1例滑脱恢复75%，2例Ⅲ度及1例Ⅳ度滑脱均复位70%;22例术后症状完全消失，5例改善，有效率96.4%，1例L 4～5 、L 5 ～S 1 I度滑脱不稳复位固定30个月后出现L 3～4 间隙代偿性不稳，腰痛症状反复;间歇性跛行改善率93.8%（15/16），临床满意率92.9%（26/28）;随访期间，滑脱椎体间不同程度骨性融合率92.9%（26/28），其中1例患者随访至今8个月，另1例随访至今9个月，X线复查尚未见明显椎间骨融合征象;28例患者随访期间无内固定松动、折断、滑脱复位丢失情况，无椎间隙感染或伤口感染情况。随访时腰椎活动范围，前屈平均38°（30°～45°），后伸平均26°（20°～30°），侧屈平均25°（20°～28°），左右旋转平均24°（21°～28°）。
3 讨论
不少腰椎滑脱患者，虽经严格保守治疗，症状仍无改善，生活质量受影响，此种情况下，必须考虑手术治疗 ［4］ ;最常见的手术方式是椎弓根系统复位固定、椎体间植骨融合、椎管减压。但是，术后不注意有序化康复训练，发生内固定松动折断、复位丢失、腰痛症状复发等并发症并不少见 ［5］ 。关于滑脱腰椎间的内固定，目前椎弓根螺钉内固定系统在临床上应用较为普遍，其优点为符合脊椎三柱稳定固定力学要求，且为短节段脊柱融合 ［6］ 。本组中16例采用RF-Ⅱ型、12例采用RF-Ⅲ型（AF）椎弓根钉系统进行复位固定，脊柱融合率也在92.9%以上。
关于腰椎滑脱椎体间的复位，对于腰椎滑脱是否必须复位，复位的程度要求，目前尚无肯定的结论;我们认为，由于椎体滑脱使局部脊柱处于生物力学不稳定状态，滑脱椎体复位不仅能恢复脊柱的正常生理弧度，维持正常的脊柱生物力学机制，并且能够防止滑脱进一步加重，促进滑脱椎体融合的作用;但在实际手术中，重度滑脱椎体的复位过程中，往往发生神经系统功能恶化，尤其是神经根的损伤，这是由于重度滑脱的椎体及相对应的神经根，已经处于一种畸形平衡状态，故对于重度滑脱椎体争取大部分复位，并固定维持是比较有效而安全
的。
关于腰椎滑脱的植骨融合与合并椎管狭窄神经根受压 症状患者同时行椎管减压，这是各型不稳定腰椎滑脱的治疗方向，只有滑脱椎体间的骨性融合，才能实现长期的椎体间稳定，避免内固定椎弓根钉长期应力作用下的疲劳折断或松动。为防止这些并发症，许多学者在减压同时强调植骨，坚强内固定加植骨，有效地提高了植骨融合率，尤其是对I～Ⅱ度滑脱的患者，在临床取得了相当满意的疗效。本组行椎体间取自体髂骨三面骨皮质骨块进行椎间融合或通用公司的CC腰椎融合器进行融合，所有病例同时辅以滑脱椎间后外侧植骨，效果好，本
组随访期间，滑脱椎间不同程度骨性融合率92.9%。本组有16例合并椎管狭窄，均行椎管及神经根管减压后融合固定，间歇性跛行改善率达到93.7%，效果满意。
关于术后有序化功能康复训练，腰椎滑脱椎弓根钉复位内固定术后不注意康复训练，将难以取得良好的治疗效果;术后早期（术后1周内）功能训练能促进康复，有助于伤口内排挤引流出积血积液，促进血液循环增加血供，利于静脉回流消肿，促进伤口愈合，但早期活动幅度过大会给切开分离组织增加应力牵拉将不利于切口组织修复;中期（2～3周）训练注意增强肌力，特别是腰背脊柱旁肌群的训练，为下地负重分散内固定所受应力做充分准备;后期（术后第4周～4个月）带腰围支具下地活动，训练腰椎的功能活动，逐渐恢复其屈、伸、侧屈
、旋转功能，但须强调有序化，训练强度过大、过早无支具保护负重易致内固定松动折断 ［5］ ;所以我们特别强调功能康复训练的有序化，随访期间，腰椎的功能活动恢复良好。
综上所述，我们认为，椎弓根钉内固定和椎间植骨融合是治疗各型不稳定性腰椎滑脱的比较可靠的积极措施，联合有序化功能康复训练，能增强腰背肌肌力、减少椎弓钉所受应力，能有效预防出现椎弓钉系统内固定松动、折断等并发症，取得满意疗效、滑脱腰椎融合率高。
参考文献
1 Herkowitz HN.Degenerative lumbar spondylolisthesis.In:An HS，ed.Principles and techniques of spine surgery.Williams&Wilkins，1997，517-526.
2 Newman PH.The etiology of spondylolisthesis.J Bone Joint Surg（Br），1963，45:39-49.
3 Meyerding HW.Spondylolisthesis.Surg Gyneeol Obstel，1932，54:371-377.
4 胡有谷，党耕汀，唐天驷.脊柱外科学.第2版.北京:人民卫生出版社，2001，1204-1228.
5 侯树勋，史亚民，吴闻文，等.腰椎滑脱手术治疗适应证和术式选择.中华骨科杂志，1998，18（12）:707-710.
6 叶启彬，李世英，邱贵兴.脊柱外科新手术.北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1993，222-225.
作者单位:518052广东省深圳市南山人民医院骨科
（收稿日期:2004-09-05） （编辑文 川）