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【摘要】 目的 探讨高能量损伤致颈椎骨折脱位伴小关节突绞锁的患者，实施一期前后联合入路手术，对该方法的可行性及其疗效进行评价并讨论。方法 手术分两步进行，（1）全麻成功后先行后路小关节突部分切除，撬拨复位，棘突间双股“8”字钢丝内固定，髂骨植骨融合术。（2）前路椎间减压自体髂骨块移植或钛网加自体骨颗粒移植，Orion带锁钢板固定。结果 术后经3～36个月随访，X线片显示28例患者颈椎骨折脱位全部复位，恢复了颈椎椎体的正常序列及生理弧度，6个月后植骨全部融合，无钢丝、钛板、螺钉断裂及松动。28例
患者中有10例走上原来的工作岗位，14例生活能够自理，C级以下平均离床活动时间为2～5d，4例同术前无明显变化。结论 严重下颈椎疾患的一期前后联合手术是可行的，具有容易复位，稳定性好，植骨易融合，便于术后护理和功能康复的优点。
关键词 颈椎 骨折脱位 关节突绞锁 前后联合手术 内固定
Approach of anterior and posterior associated operation with cervical
vertebrae fracture dislocation with articular process interlocking
Sang Ziying，Lan Xiufu
Department of Orthopaedics，Qiqihaer Railway Central Hospital，Qiqihaer161000.
【Abstract】 Objective To investigate the curative effect of approach of anterior and posterior associated operˉation for cervical vertebrae fracture dislocation with articular process interlocking.Methods 28cases cervical verteˉbrae fracture dislocation with articular process interlocking were treated by anterior and posterior associated operation.All cases were undertaken posterior reduction and fixiation by steel wire between spinous process at first，then anterior intervertebral decompression fusion with implanting bone and internal fixiation by Orion locking plate system.Results All28cases of cervical vertebrae fracture dislocation were reduced perfectly and spine cord decompression were sufˉficiently.The spine cord function recovered more than1levels according to the frankel classification.Conclusion The approach of anterior and posterior associated operation with cervical vertebrae fractrure dislocation with articular proˉcess interlocking is possible，which can reduce fixation and remove the function of the spine cord.
Key words cervical vertebrae fracture dislocation articular process interlocking anterior and posterior asˉsociated operation internal fixation
近年来随着高能量损伤几率的不断增加，颈椎受到损伤的患者数量也随之增加，由于颈椎在整个脊椎中活动度最大，椎体相对较小，后方小关节与水平面的夹角远小于胸椎和腰椎，其稳定性差，遭受暴力作用时，缺少相应的保护机制，这些解剖特点注定了颈椎在遭受暴力作用时易于发生骨折脱位 ［1］ ，特别是伴有后方小关节突绞锁时，患者多出现四肢瘫痪甚至死亡。临床治疗相对困难，临床治疗的重点是恢复椎体的正常序列，解除脊髓的受压，通过固定使椎体得以稳定，从而为脊髓的恢复创造良好的条件。本文对28例颈椎骨折脱位伴小关节突绞锁的患者实施一期前后联合入路手术，对术后的疗效进行总结并讨论。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年2月～2003年12月我院共收治了28例颈椎骨折脱位伴小关节突绞锁的患者，对其进行一期前后联合入路手术治疗，男20例，女8例，年龄最大者65岁，最小者21岁，平均49.5岁。致伤原因:高处坠落伤6例，重物压砸伤10例，交通车祸伤8例，体育运动伤4例。受伤部位:C 3 2例，C 4 5例，C 5 12例，C 6 9例。分类:新鲜损伤19例，陈旧性损伤9例。单侧小关节绞锁7例，双侧小关节绞锁21例。
脊髓损伤分级:按照美国脊柱脊髓损伤学会1992年根据Frankel分级修订的标准（即ASIA分级）进行分级:A级3例，B级10例，C级12例，D级3例。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 （1）新入院患者常规行颈椎X线片及MRI检查，以判断颈椎、颈髓受损程度及有无椎动脉损伤，必要时行椎动脉造影。（2）新鲜损伤患者入院后，均行颅骨牵引术，以便临时维持颈椎的稳定性，避免进一步加重脊髓损伤，牵引时要注意方向，应从略向前屈曲或中立位开始，否则易加重脊髓损伤。（3）皮肤准备:术前一日进行头、颈、上背及颌面部备皮，需要取髂骨植骨者需行会阴部备皮。（4）呼吸道准备:保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰或雾化吸入防止肺部感染。（5）气管训练:每日定时在医生或护士指导下进行推移气管训练，防止术中因牵拉造成喉返神经、气管或食管等损伤。（6）预防感染:术前2天开始应用抗生素以预防感染。
1.2.2 手术时机 新鲜损伤患者根据全身炎性反应情况决定手术时机，如果全身炎性反应较轻者尽早手术，19例新鲜损伤中受伤1周以内手术者13例，1～2周内手术者6例。9例陈旧性损伤患者在入院后3～5d内实施手术。
1.2.3 手术步骤 全部采用气管插管全麻，术中持续颅骨牵引，先采取俯卧位，头架支撑头颅，颈部略屈曲位，取后正中切口，上起于后发际下止于胸1棘突长约12cm，逐层切开皮肤、皮下组织，骨膜下剥离两侧椎旁肌，显露3～7颈椎两侧椎板及关节突，咬除绞锁的关节突，行脱位椎体撬拨复位后，应用直径0.8mm的双股钢丝固定脱位椎体的棘突，椎板间植骨，创腔内置引流管，缝合各层至皮肤，无菌纱布包扎。将患者仰卧位，在变换体位时要专人维持固定头颈部，避免加重颈髓损伤，头颈略后伸，颈前右侧胸锁乳突肌内侧缘纵形切口长约7c
m，逐层切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，于血管鞘和内脏鞘间钝性分离，切断结扎肩胛舌骨肌，显露并切开椎前筋膜，C型臂定位病变椎间隙，用环锯、刮匙、椎板咬骨钳切除上下部分椎体，见硬脊膜无明显受压后，自体骨颗粒充填钛网或取髂骨块植入椎体间，Orion钛板（Medtronic Sofamor Danek提供）固定。创腔内放入引流管1根，缝合各层至皮肤，无菌纱布包扎。少数病例后路没有复位者，如复位不成功，无菌纱布及护皮薄膜保护手术区，翻身继续前路手术，通过前方撬拨椎体可轻松复位，前方行脱位上下椎体次全切，对后路未复位者，继
续翻身后路钢丝固定棘突并植骨。术中应用C型臂对钛板及螺钉的位置进行定位。
1.2.4 术后处理 术后应用抗生素5～7d预防切口感染，甘露醇250ml每日2次快速点滴，地塞米松30mg每日1次，同时给予神经营养药物以预防脊髓水肿促进神经恢复，术后24～48h拔除引流管，在颈托保护下进行四肢功能锻炼，颈前部切口7d拆线，颈后部切口10d拆线。术后7天、3个月、半年拍摄颈椎正侧位X线片。
2 结果
2.1 颈椎的稳定性 术后所有患者经3～36个月随访，平均随访26个月，X线片显示28例患者术后均恢复了颈椎椎体的正常序列及生理弧度（图1，2），6个月后植骨全部融合，无钢丝、钛板、螺钉断裂及松动。C级以下15例颈髓未完全损伤的患者于术后2～5d内在颈围及他人的保护下离床进行功能锻炼。
2.2 脊髓神经恢复情况 28例颈髓损伤患者Frankel分级中平均提高一级左右，脊髓和神经功能有明显的恢复，其中有10例患者走上了原来的工作岗位，14例生活能够自理，有4例同术前无明显变化，无一例出现病情加重。
3 讨论
颈椎骨折脱位合并有小关节绞锁时，脊髓和神经根被卡压在下位椎体的上缘与上位椎体的下关节突和椎板之间，这种卡压对脊髓及神经根的危害非常大，多伴随不同程度的脊髓或神经根损伤，如果患者出现截瘫症状，则需要早期手术，以便尽快恢复颈椎椎体的序列，解除椎体对脊髓或神经根的压迫，从而使脱位的颈椎复位至关重要，为脊髓或神经根的功能恢复创造良好的条件，防止进一步的机械性损伤和继发性损伤 ［1］ 。伴有小关节突绞锁的骨折脱位在牵引下很难达到完全复位，而长时间的牵引，增加了患者卧床 时间，从而增加了并发症发生的几率和护理难度。任先军 ［2］ 研究发现颈椎骨折脱位易合并椎动脉损伤，多由于脱位椎体压迫局部形成血栓所致，故早期手术复位至关重要。Wilberger ［3］ 的研究亦证实24h内手术的并发症发生率明显低于晚期手术者。目前对于单纯颈椎骨折脱位的患者，采用前路复位、减压、植骨融合钢板内固定，能够达到矫正脊椎的序列，稳定椎体的目的 ［4］ ，但是对于合并有小关节突绞锁或骨折的患者，则很难进行椎体间复位，故常采用后路将小关节突部分切除加前路减压植骨融合内固定的方法 ［5］ 。前路手术除可达到减压、恢复颈椎椎间高度和生理曲度外，更重要的是可重建颈椎即刻稳定性，对防止继发性脊髓损伤有极其重要的作用。
以往在发生骨折或脱位时，传统的方法是后路复位棘突钢丝、钢板或luque棒固定，这些都难以达到牢固的固定。笔者采用一期前后联合入路，虽然增加了手术的时间、难度和损伤脊髓的风险，但只要手术操作注意以下几点，将会获得满意的疗效。（1）术前准备要充分;（2）术中摆放体位时，颈部过伸过屈适当;（3）术中操作动作轻柔合理，减压要彻底，特别是撬拨复位时配合要得当;（4）绞锁的关节突切除不能太少，否则会造成复位困难;（5）为防止继发性脊髓损伤，术中可应用大剂量甲基强的松龙;（6）术中应用C型臂进行准确定位，
防止钉或板对脊髓引起损伤;（7）钛网或髂骨块放置要到位，防止过深或过浅，以免引起脊髓或食管压迫症状。颈椎前路减压复位植骨Orion钢板固定后，手术节段稳定性好，融合率高，无需外固定，脊髓功能平均提高1级左右，但有报道部分患者在术后2～3年内发生椎间隙变窄及退变现象，未引发明显的神经症状及颈椎失稳现象 ［6］ 。本组28例患者通过一期前后入路手术治疗，10例走上了原来的工作岗位，14例不同程度的恢复了肢体的运动及感觉功能，生活能够自理，上述患者获得了满意的治疗效果，精神状态明显好转，增强了生活的信心，本组病例在我们随访期间尚未出现椎间隙退变现象，远期疗效有待进一步观察，无一例出现骨不连、植骨块脱出、钢板螺钉松动脱出等并发症。我们认为一期前后联合入路治疗伴有小关节突绞锁的颈椎骨折脱位是一种安全可靠、疗效肯定的方法。
（本文图片略）
参考文献
1 李家顺，贾连顺.当代颈椎外科学.上海:上海科学技术文献出版社，1997，94-106.
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作者单位:1 161000黑龙江齐齐哈尔铁路中心医院骨科
2 400042重庆第三军医大学附属大坪医院骨科
（收稿日期:2004-09-03） （编辑田 雨）