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【摘要】 目的 病理和X线研究已证实主动脉粥样硬化斑块和冠心病相关，但一直未应用于临床。通过胸主动脉超声探查粥样硬化斑块验证其是否为诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的标志。方法 对65例患者行主动脉超声探查粥样硬化斑块。经胸主动脉超声诊断粥样硬化斑块的标准为胸主动脉管腔线样或局部增厚，不规则回声增强和内膜增厚或钙化。结果 65例患者中44例冠脉造影证实至少1支冠状动脉粥样硬化，冠状动脉左主干狭窄>50%，左前降支、左回旋支、右冠脉狭窄>70%。44例患者中39例胸主动脉超声证实存在粥样硬化斑块。65例患者中21例冠脉造影正常或非粥样硬化性管腔狭窄，2例胸主动脉超声探查存在粥样硬化斑块。胸主动脉超声诊断主动脉粥样硬化斑块的敏感性为89%，诊断冠心病的特异性为89%。主动脉粥样硬化斑块对冠心病的肯定预测价值是95%，否定预测价值是79%。结论 胸主动脉超声探查粥样硬化斑块是预测冠心病的标志，临床应进一步研究。
aortic plaque:A marker for coronary atherosclerotic heart diseases
Huo Meng，Gao Yajun，Zhang Gang，et al.
Affiliated Hospital，Academy of Medical Science of Hebei，Shijiazhuang050011.
【Abstract】 Objective To test the hypothesis that atherosclerotic plaque in the thoracic aorta detected by thoˉracic aortic echocardiographically is a marker for cornary atherosclerotic heart disease.Previous pathologic and roentgenographic studies suggested a relation between aortic plaque and coronary atherosclerotic heart disease but lacked clinical utility.Methods We performed thoracic aortic echocardiographically on65patients（32women and33men，aged24to80years［mean60±12years］，who had previously undergone cardiac catheterization with coronary angiography.The clinical indications for angiography were angina（n=27），valvular heart disease（n=16），positive noninvasive evaluation for ischemia without angina（n=7），postmyocardial infraction（n=6），familial hypercholesˉterolemia（n=5），coronary cameral fistula（n=1），atrial myxoma（n=2），and suspected aortic dissection（n=1）.All patients underwent choracic aortic echocardiography with imaging of the thoracic aorta.The criteria used to diagnose atherosclerotic plaque on thoracic aortic echocardiography were the presence or linear and focal increased echodensity with lumen irregularity and thickening of calcification of the aortic intima.Results In44of the65patients，obstrucˉtive coronary artery disease was detected by angiography in at least one vessel，left main coronary atery stenosis>50%or>70%stenosis in the left anterior descending，right coronary or left circumflex artery distribution.In39of the44，atherosclerotic plaque was detected in the thoracic aorta by thoracic aortic echocardiography.21of the65patients had normal coronary angiographic findings or nonobstructive lumen irregularities.In2of these21patients，plaque was deˉtected in the thoracic aorta on thoracic aortic echocardiography.The presence of aortic plaque on thoracic aortic eˉchocardiograpqy study had a sensitivity of89%and a specificity of89%for angiographically proved obstructive coroˉnary atherosclerotic heart diseases.The positive predictive value of aortic plaque for obstructive coronary atherosclerotic heart diseases was95%and the negative predictive value was79%.Conclusion The detection of atherosclerotic plaque in the thoracic aorta by thoracic aortic echocardiography appears to be a marker for the identification of obstrucˉtive coronary atherosclerotic heart diseases and deserves further investigation.
Key words thoracic aortic echocardiographically atherosclerotic predition coronary atherosclerotic heart diseases
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的粥样硬化过程涉及全身动脉血管 ［1］ 。曾有学者使用X线技术研究主动脉粥样硬化斑块与冠心病的相关性 ［2］ ，X线胸片证实胸主动脉斑块与心血管死亡危险的增加相关
。但是，X线技术研究胸主动脉粥样硬化斑块的不一致性及诊断冠心病的敏感性和特异性低。用非创伤性超声影像技术准确探查主动脉斑块并评价其和冠心病的相关性有很高的临床实用价值。胸主动脉超声对诊断胸主动脉疾病有很高的临床价值，一直用来诊断胸主动脉瘤、主动脉夹层瘤、主动脉血栓和大血管转位 ［3，4］ ，在冠状动脉支架术、搭桥术和主动脉内气囊反搏术中应用避免血管并发症的发生 ［5，6］ 。胸主动脉超声对胸主动脉管腔结构有很高的超声影像清晰度，特别对粥样硬化斑块，必要时还可行食管超声探查。因此，笔者拟通过临床实验证明胸主动脉超声探查粥样硬化斑块是诊断冠心病的标志。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1997年1月～2003年12月我院门诊和住院的538例胸主动脉超声检查者，其中65例在胸主动脉超声检查同一年曾行冠脉造影检查。65例患者中，女32例，男33例，年龄24～80岁，平均（60±12）岁。冠状动脉造影证实:冠心病心绞痛27例，瓣膜性心脏病16例，无症状心肌缺血7例，下后壁心肌梗死6例，家族性高胆固醇血症5例，冠状动脉瘘1例，心房粘液瘤2例，主动脉夹层瘤1例。
1.2 胸主动脉超声检查技术 使用美国RT-6800型彩色超声仪，探头频率为2.5MHz。受检者平卧位，胸骨上位切面。探头置胸骨上凹，指向心脏，探测平面通过主动脉弓长轴（接近矢状切面），显示主动脉弓及主要分支 ［7］ 。
1.3 胸主动脉超声检查分析 胸主动脉内膜改变分为Ⅰ～Ⅳ级。Ⅰ级:管腔内膜表面光滑连续，无回声密度增加及不规则回声。Ⅱ级:管腔内膜表面回声密度增加，但光滑连续无增厚及不规则回声。Ⅲ级:管腔内膜表面回声密度增加，伴块样或线样增厚及不规则回声。Ⅳ级:管腔内膜表面回声密度增加，内膜增厚不规则伴高密度回声钙化膺物影。Ⅰ级为无粥样硬化，Ⅲ～Ⅳ级为粥样硬化斑块。左室壁节段性运动异常以及冠状动脉血流多普勒速率测定异常已证实为诊断冠心病敏感性指标。因此，65例患者胸主动脉超声影像资料单独录制，排除临
床诊断资料，双盲分析。
1.4 冠状动脉造影检查 冠状造影技术操作医生不知受检者超声检查结果。冠状动脉左主干内径狭窄≥50%，左前降支、右冠状动脉和左回旋支内径狭窄≥70%诊断为冠心病 ［8］ 。多支冠脉病变的诊断根据CASS ［9］ 标准。
1.5 冠心病危险因素 本研究冠心病危险因素为糖尿病、高血压、高胆固醇血症、吸烟史和冠心病家族史。
1.6 统计学方法 各项数据均以ˉx±s或%表示，各数据组之间显著性检验为t检验，P<0.05为统计学差异有显著性。
2 结果
2.1 胸主动脉斑块与冠心病关系 见表1。65例患者中，44例（68%）为冠心病患者，其中10例为单支冠脉病变，16例为2支冠脉病变，18例为3支冠脉病变。10例冠状动脉左主干病变者，根据CASS分级 ［9］ ，7例为3支冠脉病变，3例为2支冠脉病变。
胸主动脉超声探查44例冠心病患者，39例胸主动脉发现粥样硬化斑块，而21例无冠心病患者仅2例胸主动脉超声探查到粥样硬化斑块。
21例无冠心病患者，冠脉造影19例完全正常。无内膜不规则或狭窄。2例有内膜不规则，其中1例冠脉左前降支中部狭窄<20%，1例右冠脉狭窄<10%。
胸主动脉超声探查65例患者，24例未探测到主动脉斑块，24例患者中19例无冠心病，其他5例患有冠心病。从 表1可以看出，胸主动脉超声探查粥样硬化斑块诊断冠心病的敏感性为89%，特异性为89%。对冠心病的肯定预测价值为95%，否定预测价值为79%。本研究胸主动脉超声探查胸主动脉斑块诊断冠心病的准确性是89%。
表1 胸主动脉超声探查胸主动脉粥样硬化斑块和冠心病关系 略
2.2 胸主动脉粥样硬化斑块与冠心病严重程度关系 见表2。21例无冠心病者仅2例胸主动脉超声发现粥样硬化斑块。44例冠心病患者中，10例单支冠脉病变患者，7例胸主动脉超声发现粥样硬化斑块，发现率为70%;16例2支冠脉病变患者，14例胸主动脉超声发现粥样硬化斑块，发现率为88%;18例3支冠脉病变患者及10例左冠脉主干病变患者胸主动脉超声全部发现粥样硬化斑块，发现率为100%。由表2看出，冠心病严重程度的不同，影响胸主动脉超声粥样硬化斑块的检出率，两者统计学差异有非常显著性（P<0.01）。
表2 胸主动脉超声探查胸主动脉粥样硬化斑块与冠心病严重程度关系例略
2.3 冠心病危险因素和胸主动脉粥样硬化斑块及冠心病关系 见表3。笔者对冠心病的5种危险因素进行了比较研究，研究中的44例冠心病患者，其中高血压26例，糖尿病18例，高胆固醇血症13例，冠心病家族史6例，吸烟史7例。21例无冠心病患者，高血压3例，糖尿病1例，高胆固醇血症4例，冠心病家族史3例，吸烟史3例。从表3可以看出，胸主动脉粥样硬化斑块、高血压和糖尿病为冠心病的危险因素，差异有非常显著性（P<0.01），胸主动脉粥样硬化斑块为独立于冠心病危险因素之外、具统计学意义的预测冠心病的临床肯定指标。
表3 冠心病与非冠心病患者和冠心病危险因素关系 （略）
2.4 年龄和性别与冠心病关系 本研究44例冠心病患者，男23例，女21例，平均年龄为61±14岁。21例非冠心病患者，男11例，女10例，平均年龄为55±16岁。两组之间年龄与性别差异无显著性。
2.5 年龄和性别与胸主动脉粥样硬化斑块关系 本研究中胸主动脉超声探查发现粥样硬化斑块患者41例，23例为男性，18例为女性，平均年龄（62±14）岁;未发现粥样硬化斑块患者24例，14例为男性，10例为女性，平均年龄为（56±16）岁。两组间年龄与性别差异无显著性。
3 讨论
3.1 胸主动脉粥样硬化斑块的作用 冠心病冠状动脉粥样硬化过程不仅限于冠状动脉其过程涉及全身动脉血管。笔者的研究目的是评价胸主动脉超声影像技术能否准确的预测冠心病及其病变程度，研究发现胸主动脉超声探查粥样硬化斑块是诊断预测冠心病的敏感指标，有较高的肯定诊断预测价值，并可帮助判定进一步的冠脉造影检查。
3.2 胸主动脉超声对判定冠脉造影检查的作用 无创心脏超声检查常用作心脏手术前评价瓣膜疾病、心内膜炎、血栓和大血管转位等，指导进一步的血管造影检查。而无症状冠心病患者，虽胸主动脉有粥样硬化斑块表现，常未引起临床医生重视，很少进一步冠脉造影检查。胸主动脉超声影像检查可避免冠脉造影检查的并发症。最近一项研究 ［10］ 表明，血管造影检查引起血管栓塞的危险为0.1%，但动脉粥样硬化患者血管栓塞的危险为27%。胸主动脉超声检查可降低血管造影的并发症。
研究中胸主动脉超声探查未发现粥样硬化斑块，对正常冠状动脉有很高的特异性，对冠心病的否定预测有很高价值。临床工作中医生必须确定患者是否需要冠脉造影检查，而胸主动脉超声可为决定是否冠脉造影的重要指标。
3.3 胸主动脉超声与冠脉病变程度的关系 本研究5例冠心病患者胸主动脉超声未探查到粥样硬化斑块（胸主动脉超声假否定），冠脉造影显示其冠状动脉粥样硬化程度轻。3例为单支冠脉病变，2例为2支冠脉病变。研究中胸主动脉超声在严重冠脉病变组未出现超声假否定。所有3支冠脉病变（n=18）或冠脉左主干病变（n=10），胸主动脉超声均发现有粥样硬化斑块（P<0.01）。此区别有重要的临床意义，Rahimtooa ［11］ 曾报道左心室功能正常的冠状动脉左主干病变和3支冠脉病变患者年死亡率为3.6%～10%;而2支冠状动脉病变和1支冠状动脉病变患者年死亡率仅为0.6%～1.6%。
3.4 冠心病危险因素和冠心病 虽然冠心病危险因素和冠心病的关系不是本研究的目的，但从研究分析中可得出一些有意义的结论。冠心病危险因素对冠心病的预测价值不肯定，仅高血压和糖尿病有统计学相关意义，高血压和糖尿病预测冠心病分别是59%和41%。比较冠心病危险因素，胸主动脉粥样硬化斑块是诊断预测冠心病的指标，其诊 断预测价值肯定。研究中18例患者无冠心病危险因素，其中5例冠脉造影为冠心病，这5例患者胸主动脉超声均发现粥样硬化斑块，表明冠心病危险因素对胸主动脉超声诊断预测结果影响不大。
4 结论
胸主动脉粥样硬化斑块是诊断预测冠心病的敏感和特异性指标，常规胸主动脉超声影像检查容易探查粥样硬化斑块，方法简单易行，无创伤，受检者易于接受。无胸主动脉粥样硬化斑块对正常人及非冠心病患者具有特异性。胸主动脉超声偶然出现的超声假否定仅发生在冠心病冠状动脉粥样硬化病变程度轻者。胸主动脉粥样硬化斑块超声影像检查是未来临床超声诊断预测冠心病的一个重要指标，它将和心脏超声评价左室壁节段性活动幅度改变、冠状动脉超声影像和冠状动脉多普勒血流速度测定相结合作为临床超声诊断预测及评价冠心病的可靠指标。
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作者单位:050011河北省医学科学院附属医院
（收稿日期:2004-08-10） （编辑阳 光）