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宫外孕是妇产科较常见的疾病，近年来其发病率有上升趋势 ［1］ ，100多年来，输卵管切除一直是输卵管妊娠的主要治疗措施，它操作简单、手术时间短、效果明显等优点是毋庸置疑的。但是随着科学技术的进步、医学的发展，使一些输卵管妊娠在未破裂前便可得以诊断，此时，无内出血或出血量甚少，病情稳定，有条件选择比较恰当的治疗方式，特别是曾患输卵管妊娠或其他疾病而被切除一侧输卵管的年轻患者，更迫切要求保留生育功能。因而，保守治疗的重要性及迫切性已是妇产科医生所面临和亟待解决的问题，选择一种安全、疗效确切、经济、方便、痛苦少的方法是患者所期盼的。我院自1999年3月～2003年3月期间，对90例确诊未破裂输卵管妊娠患者采用氨甲蝶呤（MTX）和米非司酮（Ru486）及其两药联用，结合中药活血化瘀、消杀胚，三种不同的治疗方法进行比较，对其疗效预后进行分析，以探讨最佳的治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组90例随机分为A、B、C3组，每组30例，每组病例的年龄、孕产次、血β-HCG值、附件包块大小等条件基本一致。患者年龄18～39岁，平均（21±2.3）岁，经产妇40例，初产妇50例。有停经史55例，停经时间33～60天，平均（33±3.8）天，有不规则阴道出血史35例。有或无轻微腹痛，宫颈举痛均阳性，一侧附件触及包块72例，触诊欠满意18例，后穹窿穿刺抽得少量不凝固血80例。B超检查提示附件包块或妊娠囊直径2～4cm，Douglas窝内积液深度0.5～2cm，宫内未探及孕囊，估计腹腔内出血<200ml。每例均测血β-HCG值，其中200～600mU/ml54例，600～1200mU/ml19例，1200～3000mU/ml14例;>3000mU/ ml3例，血压、脉搏、白细胞计数等均在正常范围内。
1.2 治疗方法
1.2.1 A组 口服Ru486，75mg，每日2次，共用3天。
1.2.2 B组 以5%GS500ml加MTX20mg，静脉滴注，每日1次，共5天为1个疗程，如1个疗程后β-HCG尚未转阴，可间隔1周后开始第二疗程用药。
1.2.3 C组 口服Ru486，150mg，每日1次，共用4天，同时MTX50mg单次注射，辅以中药。自拟方:薄公英30g，紫花地丁25g，丹参10g，赤芍10g，乳香10g，没药10g，三棱10g，莪术10g，桃仁10g，当归10g，牛膝30g，木香6g，厚朴10g，甘草6g，水煎100ml，每日2次口服，连服10剂。若用药后第4～7天，血β-HCG值下降≤15%或继续升高，第7天给予第二次注射MTX50mg。
各组间用药后血β-HCG值连续2次下降≥15%则停药。
1.3 疗效评价 治愈:治疗后每2～3天测血β-HCG值，若下降>15%，可每周1次，至β-HCG值正常为止，同时B超提示盆腔包块无增大或盆腔内积液无增加。失败:若治疗1周后查血β-HCG值不下降或持续上升，B超示附件包块增大或积液增多，或保守治疗过程中出现腹痛加剧、休克等宫外孕破裂症状为治疗失败。同时对要求生育患者治愈后3～6个月，行子宫输卵管碘油造影，检查输卵管通畅程度，双侧输卵管通畅及一侧输卵管通畅为有效，双（单）侧输卵管通而不畅及不通畅为无效，并统计1年内的妊娠数，以观察输卵管再通率和复孕率。
1.4 统计学方法 采用χ 2 检验和t检验。
2 结果
本组90例，保守治疗成功共73例，占81.1%。保守治疗失败17例，均行手术治疗，见表1、表2。
表1 3组治疗效果比较略
表2 要求生育者治疗后输卵管复通率及受孕率比较略
3 讨论
对于宫外孕的治疗临床上选择不一，近几年来由于腹腔镜的广泛应用，宫外孕采用腹腔镜下局部病灶MTX注射及输卵管纵行切开取胚已取得良好疗效，成功率达94.6%～100% ［2，3］ 。但这些设备因价格昂贵，技术
性较强，难以在基层医院推广应用。近年来对其采用药物保守治疗已证明有效 ［2～5］ ，日益受到人们的重视。我院采用药物保守治疗未破裂型输卵管妊娠取得了满意效果。
在药物治疗中，MTX作为四氢叶酸的拮抗剂，抑制嘌呤和嘧啶的合成，干扰DNA合成及分泌，从而抑制滋养叶细胞的生长发育，促使妊娠物最后吸收。米非司酮（Ru486）是一种药物流产药，为孕激素拮抗剂，可抑制滋养细胞发育，从而达到间接杀胚作用。故MTX和Ru486是较有效的药物 ［5，6］ 。本组资料证明，MTX和Ru486分别单用保守治疗时成功率为76.7%和73.3%;由于MTX和Ru486两者作用机制和部位不同，两者联合用药，辅以中药活血化瘀、消杀胚，治疗成功率上升达93.3%，HCG转阴时间及附件包块消失时间联合组均较单一组短，差异有显著性（P<0.05）。本组17例保守治疗失败者中有14例血β-HCG>1200mU/ml，β-HCG>3000mU/ml的3例全部失败，1年内输卵管通畅率及受孕率比较差异无显著性（P>0.05）。
笔者认为采用药物保守治疗宫外孕应符合下列条件:（1）生命体征稳定;（2）腹腔内无活动性出血;（3）停经时间≤8周;（4）B超排除宫内妊娠，输卵管妊娠直径≤4cm，输卵管妊娠未破裂或流产，后穹窿积液≤3～4cm，估计腹腔内出血<200ml，血β-HCG<3000mU/ml，肝、肾功能检查正常，测定白细胞及血小板在正常范围内，无胃溃疡及溃疡性结 肠炎史。治疗期间必须严密观察生命体征，血β-HCG值，腹痛及阴道流血情况，若β-HCG≥900mU/ml，必须住院观察;若在治疗中出现腹痛加剧、附件包块增大、盆腔积液增多等，须及时手术，用药期间，患者应禁止性生活，慎作盆腔检查及阴道超声检查。
参考文献
1 中华医学会上海分会妇产科学会.异位妊娠调查表.上海医学，1989，12:243.
2 华克勤，金福明，李斌，等.电视腹腔镜下保守治疗输卵管妊娠.中华妇产科杂志，1998，30（10）:627.
3 周鸣芳.腹腔镜下氨甲喋呤治疗输卵管妊娠.浙江医学，1998，20（8）:497.
4 王建华，杨琪，张爱华，等.药物杀胚治疗异位妊娠134例分析.现代妇产科进展，1998，7（2）:163.
5 邱仙华，辜荣飞，方爱华.异位妊娠药物治疗四种方法比较.中华妇产科杂志，1998，33（5）:293.
6 载钟英.异位妊娠的保守治疗.实用妇产科杂志，1996，4:179-180.
作者单位:421611湖南祁东县人民医院妇产科
（收稿日期:2004-07-20） （编辑含 秋）