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腹会阴联合切除术（Miles术）对肛管癌和不能保留肛门的低位直肠癌的生存率提高无容置疑。该术式肛门周围组织切除较多，缺损大，会阴部切口一期愈合甚为困难。为了克服此点不足和提高生存质量，1989～2004年我们对22例Miles术患者采用术中带蒂大网膜填充骶前会阴缺损，对促进会阴部皮肤切口的愈合有明显效果。现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男12例，女10例，年龄42～70岁。病理:腺癌9例，粘液性腺癌12例，直肠多发性息肉恶变1例。22例患者术前均无其他并存病。病灶位于肛管6例，6cm以内直肠癌16例。
1.2 手术方法 手术按Miles术进行，在完成腹壁造口后，将大网膜自右至左（或从左向右）从横结肠及胃网膜右血管下方2cm处裁剪，直至左右胃网膜血管弓交界处的左侧2～3支分支处，使大网膜成为一个带蒂的长方体，将该形状大网膜经降结肠内侧引至肠系膜下血管附近左侧，经此处再将大网膜引至腹膜后及盆底会阴缺损处，从会阴缺损处的皮下脂肪处开始将大网膜呈“Z”字形叠放填充于此处，再将大网膜间断缝合于行走的途径的后腹膜上。关闭盆骶腹膜，会阴部置引流管一根，术后间断负压吸引，会阴切口分层缝合。
2 结果
22例中术后10～12天拆线，会阴部切口一期愈合18例，窦道形成4例，经换药痊愈，换药平均5天。无切口裂开或哆开病例。全组无下腹坠胀、进食后上腹部疼痛及肠梗阻等并发症。
3 讨论
肛管癌和无法保留肛门的低位直肠癌需行Miles手术，该术式应将距肛门中心5cm左右的周围皮肤、皮下组织等全切除，因此在术后该部形成一个较大的缺损空腔，由于创面大、渗出多等原因，术后完全依靠切缘组织的生长填充此腔，同时由于肉芽组织在新生过程中仍有渗出、坏死、脱落等过程，致使会阴部切口难以Ⅰ期愈合 ［1］ 。有的病例甚至换药达数月之久，并且由于疼痛，患者不愿或不敢活动，容易产生褥疮及会阴部感染等并发症，这不但造成了医疗资源的浪费，增加了医护工作量，更增加了患者的痛苦、经济负担及心理压力，更为重要的是使许多患者无法及时进行下一步的治疗而影响其长期疗效。我们采用带蒂大网膜经腹膜后骶前会阴缺损处填充的方法则克服了上述缺点。
本组会阴部皮肤切口Ⅰ期愈合率达81.8%（18/22），效果满 意。带蒂大网膜置于骶前会阴缺损处不但使该处缺损的空腔变小甚至消失，起到充填物的作用，同时也发挥了大网膜的吸收、吞噬异物和抗感染的能力。大网膜血运良好，易与破损组织粘连，这样不但会使会阴创面的肉芽组织及时得到血供，从而促进了肉芽生长，减少了感染几率，加快了愈合过程，缩短了住院时间，降低了医疗费用，提高了生活质量并且大网膜在此处形成充填物作用，也减轻了缺损处的较大的瘢痕组织而致使患者术后行走时会阴部的不适。采用带蒂大网膜填充Miles术会阴缺损的方法应注意如下几点:（1）在裁剪大网膜时应保证其血管弓的完整性，以保证其血运;（2）带蒂大网膜在下牵过程中不得扭曲、受压、过紧等，以防血管扭曲而致血供受阻;（3）大网膜在骶前会阴部应呈“Z”字形叠放，不得成无规律的团块状，这样不但能使大网膜充分发挥最大的吸收、吞噬和抗感染能力、通畅的血液循环，而且有利于大网膜在创面中的伸缩扩展，以加快其与周围组织的粘连，促使创面的愈合;（4）会阴部的引流以间断负压为易，因持续吸引会致引流管的侧孔堵塞，导致创面渗液的潴流而增加感染的几率，必要时可经引流管注入适量的药液;（5）带蒂大网膜应从降结肠的内侧引下，并在其行走的路线上间断与后腹膜缝合，以防形成内疝，并要松紧适度，以防大网膜下牵过紧而影响胃的正常位置;（6）缝合会阴部皮下和皮肤时不可缝住大网膜，以防其坏死，皮肤缝合以褥式为宜，以防皮肤切口哆裂;（7）关闭盆底腹膜前应用0.5%灭滴灵反复冲洗其骶前会阴创面，以确保或最大限度地减少其感染的几率。该方法简单、易行，对促进Miles术会阴切口的Ⅰ期愈合效果明确，值得临床应用。
参考文献
1 黄颖.直肠癌根治术加大网膜骶前填充.乌鲁木齐:新疆人民出版社，1994，169.
作者单位:1 235115安徽省濉溪县四卜中心医院
2 234000安徽宿州市立医院
（收稿日期:2004-09-18） （编辑新 竹）