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硬膜外血肿在外伤性颅内血肿中是最常见的，一般多见于颅盖部（特别是额颞部），出血量较多时（>30ml），常对脑组织造成显著压迫，引起急性颅内压增高，甚至脑疝，严重威胁患者生命，一般常采用开大骨瓣或骨窗硬膜外血肿清除术，虽然达到治疗目的，但创伤大;我科自2001年6月开始随机选择硬膜外血肿56例，采用经翼点小骨瓣治疗硬膜外血肿，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例均有明确的头部外伤史，男41例，女15例，年龄6～73岁。入院时GCS记分:<8分8例，9～12分31例，>13分17例，其中脑疝者15例（均为单侧瞳孔散大）。头颅CT示急性硬脑膜外血肿48例，亚急性硬脑膜外血肿8例。头CT骨窗发现颅骨骨折者35例，其中额骨骨折或/和累及颅前窝者16例，颞骨骨折或/和累及颅中窝或顶骨者19例。血肿位于额部或额底部者25例，颞顶部者8例，颞部或颞底部者19例，其中伴有不同部位脑挫裂伤者9例，脑内小血肿6例，创伤性蛛网膜下腔出血11例。血肿量:35～85ml，平均76.26ml。
1.2 手术方法 本组39例患者在全麻下施行手术，其余均在局麻下清除血肿。手术要点如下:（1）切口选择:按照头颅CT或MRI引导定位，选择血肿量最大层面为中心靶点，投影在相应的翼点线上作半弧形切口，长约5cm左右（儿童因头皮薄弱和颅骨较薄切口可缩短至3cm），按层切开头皮并牵开固定。（2）成形小骨瓣:全组采用三角形小骨瓣，其尖端朝向血肿部位，分别在基线两侧和尖端部位各钻颅孔一个，然后按角度成型三角形小骨瓣（三角形小骨瓣基底长为5.5cm，高为3.5cm左右）。（3）血肿清除止血:本组血肿来源于脑膜中动脉或其分支断裂出血24例，前颅底返流性出血12例，中颅底返流性出血20例，上矢状窦出血7例。在直视下清除血肿，位于颅底部位血肿可借助神经剥离子和脑压板经硬脑膜及血肿分离后行碎吸术，并电凝或缝扎出血点。对于远处深在部位的出血灶，如:颅底、矢状窦等，可在显微镜或神经内窥镜之辅助下进行电灼或明胶海绵、止血纱布（必要时加用EC耳脑胶）粘附止血;对严重骨折的颅中窝出血，血肿清除后采用带蒂颞深筋膜瓣转移填塞止血获得成功，血肿腔内放入多孔引流管一条，沿骨窗缘悬吊硬脑膜3～5针，复位小骨瓣并固定，全层缝合头皮。
2 结果
手术时间最短20min，最长60min，平均28.33min。术中23例患者接受输血，最多输血量为400ml，全组平均输血量为128ml。术后2～5d复查CT，血肿腔内无残留血肿;7d拆线，痊愈出院。
3 讨论
硬脑膜外血肿按传统的治疗方法，一般采用大骨瓣开颅或骨窗减压清除血肿 ［1］ 。我们根据“现代微创手术”的原则，采用小骨瓣清除血肿，这种方法具有操作简单、创伤小、止血方便等优点。
经翼点入路小骨瓣清除硬脑膜外血肿，是吸取了翼点入路术野广阔之优点，结合发生于额、颞部硬脑膜外血肿的出血来源多位于翼点线附近的脑膜中动脉破裂或颅底出血返流而成之特点而设计的。经56例临床应用获得以下体会:（1）创伤小，组织损伤轻:本方法只需作5cm长头皮切口，并可在局麻下完成手术，可见损伤轻微，为此本手术是一种微创术，不受伤情轻重、年龄大小和体质强弱等条件所限制，适应证范围广泛。（2）经翼点入路止血方便:硬脑膜外血肿的出血大多来源于脑膜中动脉及其分支破裂，或颅前、颅中窝骨折出血返流而成，而这些解剖结构均位于翼点线附近 ［2］ ，术中只要借助脑压板、神经剥离子等器械稍作分离，就能较清楚地暴露出血灶;本组有17例患者分别为脑膜中动脉及其分支出血，在直视下得到妥善处理。（3）经冀点入路术野广泛:临床实践证明，在CT和MRI引导下，以血肿为靶点投影在相应翼点线部位开瓣，能较满意的显露额、颞或颅底部位和上矢状窦等结构，给术中止血创造了条件;本组上矢状窦出血4例在直视下行缝扎出血点和明胶海绵填塞止血得到了控制;9例患者因颅中窝严重骨折出血不止，我们应用显微镜或神经内窥镜辅助止血拓宽了
术野，及时明确出血灶所在;7例采用了明胶海绵加EC医用耳脑胶粘附止血;另2例还采用了转移性带蒂颞深筋膜瓣填塞或止血获得了成功。（4）对于颅底部位或静脉窦的少量出血，如出血灶显露不理想时，去除血块后可用明胶海绵或加用医用生物胶粘涂填塞止血，这样利用颅内容物对颅腔壁的侧压力得到压迫止血之效果。（5）操作方便，手术时间短，出血量小:三角形小骨瓣，其基底位于翼点线，尖端朝向血肿部位，这对于清除远处血肿时，使内镜、脑压板、神经剥离子、吸引器等器械的操作可获得较大幅度的活动度，有利于远处深在部位血肿的清除和止血;由于手术方法简化，组织损伤轻，且小切口不会导致严重出血，必定缩短了手术时间;本组病例手术时间最短为20min，术中有近一半以上患者未经输血，平均输血量为128ml，这是与大骨瓣开颅清除血肿的方式所不能达到的。
总之，经小骨瓣治疗硬膜外血肿具有快速有效地清除血肿、解除脑受压及手术创伤小、手术时间短、出血量少等优势，适用于翼点线附近及颅前、颅中窝出血所致的硬脑膜外血肿的清除，有较大的临床应用价值。
参考文献
1 薛庆澄.神经外科学.天津:天津科学技术出版社，1992，156-157.
2 蒋大介，杨国源.实用神经外科学.上海:上海科学技术出版社，1991，80-84.
作者单位:123000辽宁阜新矿业集团总医院神经外科
（收稿日期:2004-10-21） （编辑云 兆）