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1 病历摘要
患者，32岁。停经37周 +5 ，因摔倒致腹痛70d。加重1周于2004年2月11日入院。孕2产1，1999年3月顺产一男婴，此次妊娠早、中期在本院做B超和产科产前检查均无异常。孕27周 +4 （即入院前70天）因不慎摔倒至腹部疼痛难忍，数分钟后疼痛逐渐缓解。次日到本院做产前检查，查血压100/70mmHg，宫高28cm，腹围98cm，胎心140次/min，方位不清楚，右上腹压痛，无反跳痛，无阴道出血、流液。B超示:晚孕，单活胎，横位。劝其住院观察治疗，被拒绝。事后该孕妇常因胎动时出现腹痛，曾多次到院复诊均无异常，近1周腹痛加剧入院。超声所见:孕8月，单活胎，横位，胎先露肩，胎儿双顶径8.8cm，胎腹径8.3cm，胎儿股骨长6.8cm，胎心、胎动正常。胎盘膨大松散，Ⅲ级成熟度，胎盘附着于右侧前壁，羊水暗区最大深度4.5cm。“宫颈”处膨大约13.0cm×10.5cm，形态不规则，紧邻其上方见大面积松散增厚的胎盘回声，内部回声不均匀以等回声为主，其间可见多个低回声区，CDFI取样显示其内极其丰富彩色血流信号（以静脉为主），RI:0.36～0.42。超声诊断:（1）晚孕，单活胎，横位（肩左前）;（2）“宫颈”处膨大，回声异常（性质待定）;（3）疑子宫破裂胎儿外游腹腔。
手术所见:开腹后见胎盘附着在子宫膀胱陷窝处，胎膜向上方延伸，将胎儿整个覆盖。胎膜呈黄色，部分大网膜呈咖啡色，未见腹腔积血，刺破胎膜后吸出羊水110ml，以脚露牵引出一活女婴，评8分，体重2750g，身长43cm。子宫在胎盘和胎儿后方约孕2 + 个月大小，胎盘和子宫完全粘连融合，钝加锐剥离胎盘后，见破口位于子宫右前侧壁约8cm，用刮匙搔刮宫腔后，以薇桥线修补缝合子宫肌壁。
2 讨论
本例通过孕妇早、中、晚期超声检查资料对比，发现临床超声检查工作中如不仔细，容易漏误诊。本例由于超声医师缺乏这方面的足够经验，尚未能作出肯定性诊断。通过对比本例超声声像图的变化，我们体会到，若在临床超声检查过程中注意到以下几点，可能对子宫破裂超声诊断有所帮助:（1）首先孕妇是否有过外伤史或子宫手术史，有无腹痛;（2）孕妇腹中胎盘膨大松散，CDFI可观察到其内以静脉为主丰富的彩色血流信号;（3）腹中羊水较少而局限;（4）多次超声检查胎儿方位较固定;（5）胎儿外缘后方可见实质性低回声团块（手术证实为收缩的子宫）;（6）产科临床检查无宫缩;（7）如能在早、中、晚孕进行超声动态观察并作对比则更能说明问题。本例通过对比孕妇的超声声像图前后变化提醒我们，今后在产科超声检查中若发现孕妇腹中有异常回声情况，要注意寻找其原因，尤其是追问是否有外伤史或子宫手术史，如有，应想到本病存在的可能性。
作者单位:400020重庆市江北中医院暨成都中医药大学教学医院
（收稿日期:2004-09-15） （编辑夏 继）