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腹部闭合性损伤占腹部外伤的80%，其中小肠受伤的几率为16.2%。我院近几年共收治腹部闭合性损伤小肠破裂36例，现将诊治体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组36例，男27例，女9例，年龄7～70岁，平均37岁。损伤原因:车祸伤17例，撞击挤压伤12例，坠落伤6例，跌伤1例，伤后至手术时间1.5～36h。36例中无意识障碍的35例患者，均有不同程度的腹痛及腹膜刺激征。脏器损伤情况:小肠破裂1处23例，2处7例，2处以上4例，横断伤2例。合并其他脏器损伤，部分为多脏器复合伤，其中颅脑损伤3例，肋骨、四肢骨折4例，脾破裂1例，肝破裂2例，脊柱骨盆损伤3例，胃、胰腺损伤1例，伴休克8例。辅助检查情况:31例腹腔穿刺检查26例阳性（83.9%），26例腹部B超检查19例发现腹腔积液（73.1%），17例腹部X线检查4例腹腔内有游离气体（23.5%）。
1.2 治疗方法 本组均行手术治疗，其中单纯修补27例，小肠部分切除吻合9例。根据病情对复合损伤进行手术，其中脾切除1例，肝修补2例，膀胱修补1例，胃、胰腺修补、空肠上段吻合、空肠造瘘、结肠造瘘1例，结肠修补1例，胫腓骨开放性骨折切复内固定1例。手术完毕，先以大量生理盐水冲洗腹腔，再以甲硝唑冲洗腹腔、切口，28例腹腔放置1～2根引流管。
2 结果
治愈34例，并发切口感染4例，肺部感染2例，死亡2例，其中1例60岁男性患者，既往慢性支气管炎、肺心病史，受伤致小肠破裂，骨盆多发性骨折，骶髂关节脱位，肋骨骨折，术后1天，死于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）;另1例37岁男性患者，开放性脑挫裂伤，肋骨骨折，胃破裂，胰腺挫裂伤，空肠上段横断，横结肠挫裂伤，术后10天死于多器官功能不全综合征（MODS）。
3 讨论
3.1 早期诊断 早期正确诊断是降低外伤性小肠破裂死亡率的关键。有明显的外伤病史，伤后出现持续性腹痛，可伴恶心、呕吐、发热及感染中毒症状，绝大部分患者有腹膜炎体征，部分患者腹腔穿刺阳性，B超腹腔积液，腹部透视膈下可有游离气体，肠破裂诊断一般比较容易。但存在影响早期正确诊断的因素:（1）小肠裂口不大，或穿破后被食物残渣、纤维蛋白素或外翻突出的黏膜堵塞;（2）严重挫伤的肠管、系膜早期尚未导致肠管坏死穿孔，可能无弥漫性腹膜炎的表现;（3）有意识障碍者掩盖了腹部症状;（4）儿童患者查体欠合作，症状体征不典型。
重视闭合性腹部外伤的几项简而有效的诊断方法 ［1］ ，有助于提高外伤性小肠破裂的诊断水平:（1）详细了解病史，包括既往病史，此次受伤的时间、地点、暴力的性质、大小、方向、速度、作用部位以及病情发展经过。本组中1例外院转入患者，腹股沟区被撞伤轻微腹痛，首诊医师未能问及患者伤侧腹壁疝的病史，忽略了钝挫伤时小肠破裂比正常人大的可能，未留观患者，小肠破裂27h后才被确诊。（2）全面、仔细地体检。（3）B超检查，具有经济方便、可重复进行动态观察、无创无痛、诊断准确率高等优点。（4）诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗术，阳性率可达90%以上，本组腹穿阳性率83.9%。穿刺时嘱患者向穿刺侧侧卧5min，以提高阳性率，必要时可反复多次多点腹腔穿刺。（5）腹部X线检查，有气腹者提示空腔脏器破裂，CT检查可发现腹腔游离气体。（6）严密观察病情变化，对怀疑腹腔脏器损伤的患者，要留院观察病情。
3.2 治疗方法 一旦确诊有小肠破裂，大多数人认为应尽快手术治疗。本组病例诊断明确后，均急诊手术治疗。对腹部闭合伤具有下列情况之一者，应进行剖腹探查 ［2］ :（1）有明确的腹膜刺激征;（2）有腹腔游离气体;（3）腹腔穿刺阳性;（4）胃肠道出血;（5）持续低血压而难以用腹部以外的原因解释者。
术中系统地探查，不满足于发现一处或几处损伤，较小的破裂或穿孔以及部位隐蔽的损伤常是术中遗漏的主要原因，如文献报道十二指肠损伤术中漏诊率可高达20%～50% ［3］ 。对于单纯性空回肠破裂，可行单纯修补术，遇有下列情况应作小肠部分切除:（1）一小段肠管上多处破裂;（2）肠管严重挫裂伤，血循环不良;（3）裂口较大或长的纵行裂伤，直接缝合可能造成肠管狭窄;（4）肠系膜严重挫裂伤或血肿形成，相应肠段血运障碍者;（5）肠管大部或完全离断者。本组单纯修补27例，小肠部分切除吻合9例，治愈的34例患者，无肠瘘、腹腔感染的发生。
脏器损伤处理完毕，彻底清除腹腔内积血积液、组织碎块、食物残渣等异物。本组中2例从腹腔内清除出经肠破裂口钻出的蛔虫，术中将肠破口附近肠段内蛔虫取除，避免术后肠蛔虫钻破吻合口或修补口。清理完毕，以大量生理盐水多次冲洗腹腔，吸净，最后再以生理盐水加甲硝唑冲洗1次，然后吸净。据报道，大量盐水冲洗腹腔不但可以预防术后早期炎性肠梗阻，也能预防粘连性肠梗阻 ［4］ ，也有预防腹腔感染的作用。据脏器损伤、腹腔污染情况，放置腹腔引流管1～2根。腹腔适当置管引流，可起到引流、观察、治疗的作用。术后观察病情，适当支持治疗，鼓励患者早期下床活动。4例并发切口感染者，经引流、换药，二期缝合伤口治愈。
参考文献
1 裘法祖.重视闭合性腹部外伤的几项简而有效的诊断方法.临床外科杂志，2003，11（4）:201.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1994，1019.
3 雷文章.腹部闭合性损伤的术后监测.临床外科杂志，2000，8（3）:143.
4 朱维铭，李宁.术后早期炎性肠梗阻的诊治.中国实用外科杂志，2000，20（8）:458.
作者单位:221300江苏邳州中铁二局二处医院
（收稿日期:2004-09-08） （编辑田 雨）