点击显示 收起
糖尿病足（diabetic foot，DF）是指糖尿病患者踝关节以下部位的溃疡，坏疽，感染。现将1998～2004年8月收治的30例糖尿病足患者资料进行总结，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 30例患者男13例，女17例。年龄48～81岁，糖尿病诊断及类型符合1999年WHO糖尿病诊断标准，全部病例均为2型糖尿病，病程4～26年，糖尿病足按Wag-ner分级标准:0级，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡，占16.7%（5/30）。1级，皮肤表现溃疡，无感染，占40.0%（12/30）。2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染，占16.7%（5/30）。3级，深部感染，伴有骨组织病变或脓肿，占10.0%（3/30）。4级，局限性怀疽（趾、足跟或前足前），占10.0%（3/30）。5级，全足坏疽，占6.7%（2/30）。神经病变（肢端麻木，疼痛，感染异常）占70.0%（21/30），血管病变（皮温下降、着色变黑或足背动脉搏动减弱及烧灼样疼痛）占46.7%（14/30）。18例DF有明显的诱因，行走碰伤6例，足部真菌感染4例，其他原因8例。入院时平均空腹血糖（15±5.3）mmol/L，HBAIC平均>9.2%。
1.2 治疗方法
1.2.1 综合治疗 （1）糖尿病饮食，给予胰岛素和/或口服降糖药，使血糖控制于理想水平。（2）控制感染，根据病变部位分泌物病原菌培养及药效结果选择抗生素静滴。局部伤口在糖尿病足的急性感染期局部红、肿、热、痛较为明显，但除急性化脓需局部切开引流外，不宜过分清创手术处理，以防止溃疡蔓延扩大。在基础治疗有明显效果后，患者一般情况好转，不良代谢状态得以纠正，糖尿病及全身和局部的感染得以控制，体循环和微循环得以改善。此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚，可进入去腐阶段。此阶段重点是采取“蚕食”的方法，逐渐清除坏死组织;同时加强引流力度，为创面愈合创造条件。糖尿病足患处每日换药1次，先用3%双氧水冲洗创面，再以654-210mg加普通胰岛素4～8U及庆大霉素或丁胺卡那霉素等局部换药，对于有窦道或创面较深者经以上换药创面愈合缓慢，可于创面上使用苯妥英钠粉剂。创面部位用红外线灯照射，每次30min，每日2次;对足部有水泡者如水泡较大可在无菌操作下用51/2号针头穿刺抽液，注意保护皮肤，减少感染。对于干性坏疽无创面而皮肤及趾头缺血发黑者可局部使用红外线灯照射，避免患足受压。
1.2.2 中医治疗 静滴脉络宁和丹参等活血药物，对于局部感染已控制的创面，在其表面用生肌散（主要成分为:当归、三七、炒白术、地榆、炒白芍、丹参等）及珍珠粉促进伤口愈合。
在病情允许的情况下，加强患肢的运动，以防肌肉萎缩，并促进侧支循环的建立。
2 结果
见表1。
表1 各级糖尿病足治疗后的转归 （略）
3 讨论
糖尿病患者足部受损常由神经病变和感染双重原因所致，伴有或不伴有血管病变。在糖尿病足的致病过程中，3种因素相互作用。资料表明，大约有10%的患者在发现糖尿病时已有神经病变，病程25年以上者周围神经病变的患病率为50%。本资料中，DF患者DM病史较长，血糖控制不满意，大部分患者存在神经和血管病变。事实证明，神经和血管病变是DF的发病基础，多由缺血、神经病变和合并感染等因素相互作用所致。控制血糖和抗感染是治疗DF的关键。高血糖状态下吞噬细胞对细菌的吞噬作用降低，本组痊愈患者经强化治疗，血糖基本接近正常。近年来，国外学者发现DF一般非单一细菌感染，因此本组对感染严重者其病变部位细菌培养，使用强有力抗生素，对溃疡较深且合并骨髓炎或死骨形成者，请外科清创、引流，同时，用雷夫奴尔纱条局部反复湿敷，收到一定的治疗效果。另外，笔者发现，自制中药生肌散膏剂在局部感染控制后，敷于患处表面，对于局部生肌效果良好，能促进溃疡的愈合。其组方中，三七:化瘀止血、消肿定痛;当归:活血止痛;白术:利水化湿;地榆:凉血止血、清热解毒，收敛;白芍:养血，收敛，止痛;丹参:活血化瘀、凉血消痛;珍珠粉:清热解毒，收敛生肌。病变程度是疗效的决定因素，从表中看出，病变级别越高，疗效越差。本组0～1级治愈率为90%左右，2～5级无一例治愈。因此，笔者认为临床上对于0～2级应积极保护，一般可避免截肢;3～5级坏疽者，一般需局部截肢;5级应考虑高位截肢。18例发病有明确诱因，所以，对DM患者进行足部保护的教育可能是减少DF发生的最好方法。医务人员应对形成足部病变的高危因素提高警惕，引用国际糖尿病咨询会的一句格言“告诉医生，检查糖尿病病人时务必脱下他们的鞋”。
作者单位:226100江苏省海门市中医院内分泌科
（收稿日期:2004-11-07） （编辑田 雨）