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【摘要】 目的 讨探肱骨骨折不愈合的原因及治疗方法。 方法 选取我院收治的32例肱骨骨折不愈合的病例，对其原因进行分析。肱骨干骨折不愈合采用带锁髓内钉治疗，肱骨外髁骨折不愈合采用手术切开复位克氏针加张力带钢丝内固定术治疗。 结果 肱骨骨折不愈合的原因主要为治疗方法错误及内固定材料因素及固定不完善。32例中，愈合31例，占96.9%，愈合时间4～10个月（平均6个月）;未愈合1例，占2.2%。 结论 肱骨骨折必须选用正确的方法治疗，而采用带锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合和采用手术切开复位克氏针加张力带钢丝内固定术治疗肱骨外髁骨折不愈合可取得良好的疗效。
关键词 肱骨干骨折 肱骨外髁骨折 不愈合 带锁髓内钉 内固定术
The clinical analysis on32cases of nonunion of humerus fracture
Luo Shuiping
Shenlong Hospital，Wuhan Economic and Technology Developing Area，Wuhan430056.
【Abstract】 Objective To discuss the causes and therapeutic methods for nonunion of humerus fracture.Methods The causes of32cases of nonunion of humerus fracture were analyzed.The iner-locking medullary nail was used to treat nonunion of humerus shaft fracture，Kirschner wire adding tension steel wire were used in the opera-tion of open reduction to the treatment of extra-condyle of humerus fracture.Results The main causes of nonunion of humerus fracture were mistreatment and unconsummated materials of internal immobilization.Of32cases，31cases were healing;the average healing duration was6months.Conclusion Corrected methods must be selected for the treatment of nonunion of humerus shaft fracture and Kirschner wire adding tension steel wire for the treatment of extra-condyle of humerus fracture.
Key words shaft of humerus fracture extra-condyle of humerus fracture nonunion inter-locking medullary nail internal immobilization
肱骨骨折的发生率较高，其中肱骨干骨折不愈合在长骨骨折部不愈合中占主要部分，而肱骨外髁骨折是儿童肘部常见损伤，不仅难以复位，且极不稳定，易致骨折不愈合，继发肘关节功能紊乱等。我科自1998年1月～2004年3月共收治32例肱骨骨折不愈合患者，现对其骨折不愈合的原因进行分析，并将治疗方法及疗效报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择1998年1月～2004年3月我院收治的肱骨骨折不愈合患者32例，男25例，女7例，年龄3～68岁，平均32岁。骨折类型:肱骨干骨折25例，其中横行及短斜形3例，长斜形及螺旋形16例，粉碎形6例;开放性骨折8例，闭合性骨折17例;肱骨外髁骨折7例。年龄最大56岁，最小23岁，平均35岁。骨折原因:车祸致伤24例，高处跌伤7例，重物砸伤1例。在肱骨干骨折病例中，有23例是中下段骨折。骨折不愈合时间:7个月15例，8个月9例，9个月6例，12个月1例，13个月1例。
1.2 骨折不愈合的原因 治疗方式错误18例，其中包括反复手法复位仍不愈合9例，石膏小夹板固定不当，过早拆除者4例，该应用钢板而用单纯髓内钉致使骨折断端分离者5例;内固定材料因素及固定不完善14例（包括外固定去除过早及功能锻炼不正确致使螺钉断裂3例，钢板断裂2例，内侧骨缺损伴螺钉松动者5例）。
1.3 治疗方法
1.3.1 肱骨干骨折不愈合的手术治疗 均采用带锁髓内钉治疗。术前根据肱骨全长正、侧位X光片测量肱骨长度、髓腔最狭窄处直径，观察骨折端硬化和髓腔闭锁情况。在全麻下取肱骨干中1/3手术途径，取出原内固定物，切除嵌入骨折端及周围的瘢痕，去除骨折端的硬化骨（其范围在0.2～0.9mm之内），再通骨折端的硬化髓腔;取肩峰外侧至肱骨大结节做纵行切口，大结节顶部内侧为髓钉进针点，在导针引导下植入髓内钉，经瞄准器拧入近端髓钉，在透视下拧入远端髓钉，同时行髂骨取骨植骨。术后使用肩肘腕吊带制动8周。术后第3天开始进行无重力下肩肘关节主动运动。术后3天～6个月内，每日以尺骨鹰嘴为支点，沿肱骨轴线行轴向加压叩击训练。
1.3.2 肱骨外髁骨折不愈合的手术治疗 均采用手术切开复位克氏针加张力带钢丝内固定术治疗。臂丛神经阻滞或全麻下施术。取以肱骨外髁为中心的肘关节外侧切口，若皮肤有瘢痕者应尽量菱形切除，从肱桡肌与肱三头肌之间做解剖，不必显露桡神经，适当剥离前后侧骨膜，至能充分显露滑车内侧骨折面为止。暴露外髁骨折块，试行推按往往可见骨折块呈软性连接（纤维连接），并存在不同程度的移位、旋转或翻转。沿软性连接处切开，将外髁折块翻出切口处，切除其周围增生组织，并清理远近两骨折面使其成为新鲜骨折。在清理折面时不可强剥硬刮，以免造成缺损。清理完毕后试行复位。复位时需注意滑车折线对合紧密，小头前倾恢复到40°～50°，肱桡关节对应。但复位存在一定难度，如伸肌挛缩、折块旋转、尺桡近端外移和桡骨头上移顶撞等，这些障碍复位因素均需一一排除。必要时可用一细克氏针插入骨折块撬拔，以协助复位，直到以上3个关系均正常时方可进行固定。先用直径1.5～2mm左右的克氏针将折块交叉固定，再用直径1mm左右的克氏针在肱骨下端外侧嵴内侧1cm处前后钻孔，用布巾钳紧贴固定折块之克氏针下方将外髁折块钳出一骨孔，以直径0.8mm左右钢丝穿过骨孔和钢针呈“O”或”8“字形张力扎紧。伸屈肘关节数次，观察折块复位及稳定度均满意后关闭切口，同时使克氏针尾露于皮外，以便拔出。前后石膏托固定肘关节于90°。6～9周后可根据情况拔出克氏针，在张力带钢丝继续固定下行肘关节功能锻炼，直至骨折愈合牢固后（6～10个月）去除。
2 结果
所有病例均获随访，随访时间6～24（平均18）个月。愈合31例，占96.9%，愈合时间2～6个月，平均4个月;未愈合1例，占2.2%。肩关节平均抬高135°，肘关节平均活动范围10°～130°。
3 讨论
本组25例肱骨干骨折不愈合中，发生肱骨中下端共23例，占92%，说明不愈合与位置相关，其原因有可能是骨折端对血液循环的破坏。因为除机械因素外，骨折端良好的血液循环是骨折愈合的重要因素 ［1］ 。肱骨干中1/3及中下1/3交界处均为管状皮质骨，肱骨干部的营养动脉于上述部位内侧进入肱骨干，并走行于皮质内，分为升降支营养骨干，但大对数人肱骨干营养动脉仅为一支，若肱骨中段或中下端骨折，则易破坏营养动脉，使一侧骨折端血供受影响，导致不愈合。粉碎性骨折外力作用强，软组织损伤重，影响血供。非手术治疗能有效的治疗肱骨干骨折 ［2］ ，而手术治疗加重了软组织的损伤，剥离骨膜和扩髓腔破坏了骨折端的血供，本组病例中有18例（占72%）原来是采用手术治疗的，因此，肱骨干骨折采用手术治疗应严格掌握适应证。William ［3］ 等认为适应证是:骨折端不能接受的对位对线，对发创伤，同侧肱骨涉及肩肘关节内骨折需内固定，病理骨折，合并血管损伤，保守治疗后桡神经麻痹等。手术不当影响愈合。肱骨骨折25例患者中，骨折位横断者19例，占76%，横断骨折由于折端间接触面积少，而产生过大的分离移位，使愈合发生困难，而折端间软组织嵌入则不愈合，骨折端无控制的活动亦会造成骨折不愈合，本组病例中14例原始治疗为切开复位内固定，均存在内固定不牢固和外固定不合要求的问题，例如钢板过短（12例4孔钢板）。此外保守治疗中，石膏及小夹板固定未包括临近两关节，不能有效控制折端异常活动，不利愈合。不论用哪种治疗必须固定牢固。
由于肱骨外髁骨折块上有伸腕块、伸指总肌的附着牵拉，折块易发生移位及旋转，采用手法复位大部分不易成 功。往往经反复多次整复后不仅仍未复位，而且造成软组织严重挫伤，皮肤起水泡甚至溃破，骨质外露，延误手术时机，造成骨折不愈合。有时即使手法能使骨折大体复位，但由于伸肌的慢性牵拉，固定不牢或活动不当等，往往可使骨折再度移位，仍然导致骨折不愈合的发生。所以，对于肱骨外髁骨折早期可试行手法复位，若复位成功，应行闭合克氏针交叉固定折块，防止骨折再度移位;倘不成功，则不可强求之，最多试行2～3次手法，不成功应及时手术切开复位。手术治疗因局部解剖简单，不会对组织造成大的损伤，可使骨折得到良好的复位和固定，愈合较快，有利于功能恢复 ［4］ 。本组病例均采用带锁髓内钉治疗肱骨干骨折不愈合。由于骨折不愈合、肢体长时间固定、肱骨产生废用性骨质疏松，故对此类患者不宜采用钢板螺丝钉内固定方式。传统髓内钉可维持肱骨干顺列，但不易控制旋转及骨折端分离，而且术后长时间外固定将影响关节活动。带锁髓内钉克服了普通髓内钉的不足。带锁髓内钉的设计符合肱骨干的形状，可达到骨折的复位;而近端和远端骨折的髓钉锁定，使骨折端可承受一定重力，即维持长度，又防止旋转，并可以早期沿肱骨轴线行轴向加压叩击训练，有利于骨折愈合。Ikpeme报道使用带锁髓内钉治疗39例肱骨干骨折，随访3个月～2年，骨折全部愈合 ［5］ ，和我们的结果类似。
从本组7例肱骨外髁骨折观察可见，其外髁折块血液供应均尚好，这是骨折愈合的有利条件，唯在畸形环境中折块为适应新的力学环境常有部分吸收变形，难以辨认方向;这可根据伸肌总腱的附着点，骺软骨面，以及术前X线片帮助确认复位。术中对障碍复位因素的处理非常关键，若伸肌总腱挛缩严重，折块翻转复位困难者，可适当松解伸肌腱，再用纱布包住折块向上牵引5～10min，使伸肌适当延长，切不可使折块游离。张力带钢丝固定时，近折端的骨孔应稍偏内侧，使张力带方向朝向内上，这不仅可使折块加压有利愈合，还可固定肘关节向外的半脱位。
综上所述，我们认为对于肱骨干骨折不愈合，采用带锁髓内钉治疗可取得良好效果，而手术切开复位克氏针加张力带钢丝内固定术治疗肱骨外髁骨折不愈合，不仅可以牢固固定防止骨折再移位有利骨折愈合，还可早期拔除克氏针，进行肘关节功能锻炼，有利于功能恢复，是一种值得推荐的方法。
参考文献
1 江树连，丁锷，李保泉，等.消瘀接骨散外敷对家兔骨折愈合影响的试验研究.中医外治杂志，2000，9（3）:6-7.
2 邵萍，胡栋，忻志平，等.肱骨干骨折小夹板外固定与钢板螺丝钉内固定治疗比较.中国骨伤，2003，16（40）:230-231.
3 William L.Nonunion of the humeral shaft.Clin Orthop，1987，219:206.
4 俞莉敏，刘献祥.肱骨外髁骨折的研究进展.中国中医骨伤科杂志，2000，8（2）:33-35.
5 Ikepema JO.Intramedullary interlocking nailing for humeral fractures:experiences with the Russel Taylor humeral nail.Injury，1994，25（7）:447-455.
作者单位:430056湖北省武汉市经济技术开发区神龙医院
（收稿日期:2004-11-02） （编辑周 雷）