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【摘要】 目的 通过分析60例60岁以上经手术和病理证实的胃十二指肠溃疡急性穿孔患者，总结老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点及治疗方法。 结果 胃溃疡穿孔22例，十二指肠球部溃疡穿孔38例。术前合并存在老年性常见疾病30例（50.0%）。均行手术治疗，其中修补术24例，胃大部分切除术36例。治愈52例（86.67%），死亡8例（13.33%），术后并发症25例（41.67%）。 结论 老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔患者具有临床症状与体征不典型，就诊时间晚，体温、白细胞计数变化不明显，合并症及并发症多等特点。
关键词 老年性 溃疡病 穿孔 腹膜炎 治疗
我院2001年1月～2003年2月共收治老年胃十二指肠溃疡急性穿孔60例，现将临床资料分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例，男46例，女14例。年龄60～87岁，平均69.2岁。经病理和临床证实有胃溃疡急性穿孔22例，十二指肠溃疡急性穿孔38例。既往有溃疡病史38例。就诊时间:发病12h内就诊27例，>12h就诊33例。临床表现:60例均有不同程度的腹痛、压痛及肠鸣音减弱或消失。其中9例仅有轻度压痛，无明显腹膜炎;发热5例;低血压12例;恶心、呕吐34例;水电解质酸碱平衡紊乱24例。血白细胞>10.0×10 9 /L32例，中性粒细胞≥80%35例。60例均拍立位腹部平片或腹透，其中24例未见膈下游离气体。14例行腹腔穿刺，2例阴性。延误诊治9例（急性阑尾炎4例，急性胃肠炎1例，冠心病心绞痛发作2例，慢性支气管炎急性发作2例）。
1.2 方法 60例均行剖腹探查术，穿孔位于十二指肠球部前壁37例，胃窦前壁16例，小弯侧5例，幽门前2例。穿孔直径≥0.5cm40例。术式:修补术24例（单纯修补术22例，穿孔修补+胃空肠吻合术2例），胃大部分切除术36例（毕Ⅰ式6例，毕Ⅱ式30例）。术后并发症25例（41.67%）。
2 结果
治愈52例（86.67%），死亡8例（13.33%）。其中修补组死亡6例，胃大部分切除组死亡2例。死亡原因:多器官功能衰竭6例，呼吸循环衰竭2例。平均住院时间18.2天。有合并症者30例，死亡8例;无合并症者30例，死亡0例，两组比较差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
人体进入老年期，各重要脏器在形态及功能方面均发生一定的退变，机体的代偿能力和适应能力低下，老年性溃疡病急性穿孔是胃十二指肠溃疡最常见的并发症。文献报道 ［1］ 老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔约占同期溃疡病急性穿孔的10%～15%，本组占14.0%。有关老年就诊时间偏晚的治疗问题值得探讨，不仅仅因其死亡率高（本组13.33%），而且对它的处理，目前仍缺乏普遍接受的方案。
随着老年生理机能的下降，老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差，很多实验表明:老年人神经元突触减少，甚至消失，突触结构变形，中枢神经无传递机制及周围神经的冲动传导速度都明显减慢，且各脏器发生退行性变，免疫功能低下，再加之腹肌萎缩对炎症应激反应迟钝，从而使临床表现与病情变化不一致。当老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔后，临床表现较轻，不能真实反映出疾病的严重程度，就诊时间偏晚，误诊率高。本组36例（60.00%）穿孔超过12h就诊;低热5例（8.33%）;9例中无明显的腹膜刺激征，且立位腹部平片或腹透未见膈下游离气体，而术中见腹腔污染严重，其中4例腹腔渗液超过1000ml。其次老年溃疡病患者常有一种或多种原有疾病，一旦溃疡病急性穿孔易造成临床症状重叠，相互掩饰，病情复杂，甚至因原有疾病发作而掩盖了腹部症状，造成误诊，本组9例误诊即属此类，其中2例在慢性支气管炎急性发作中发生十二指肠溃疡穿孔，直至发生中毒性休克后才注意了腹部体征而得以确诊。合并症的存在也常使临床医师在治疗上顾此失彼，以至延误。因长期的溃疡病史，造成营养不良、贫血。穿孔发生后易引起水电解质酸碱平衡紊乱，使麻醉和手术的风险增加，降低了抗病能力和手术耐受性，影响术后恢复。本组30例（50%）有合并症，并存内科疾病中以心脑血管疾病、肺部疾病、糖尿病为主。本组表明术前有合并症者病死率高（26.67%）。因此，我们认为老年溃疡病穿孔一旦确诊，可能合并较严重的心、脑、肺、肝、肾疾病和糖尿病等，在起病的第一个6h做细致的临床监护和内科治疗是必要的，如监测期间病情恶化，应及时中转手术。我们认为只要手术时机和手术方式选择得当，可使治愈率大大提高，死亡率降低。
手术时机、术式的选择及对手术耐受性的估计对溃疡病急性穿孔的预后关系重大。虽然随着麻醉、术中、术后监测及术后护理水平的提高，高龄和穿孔时间不再是手术禁忌。然而，根据本组的临床特点，我们认为手术中应抓住主要矛盾，主要方法力求从简。原则上急诊根治性手术的死亡率不高于穿孔缝合或非手术治疗。适应证包括两个方面:一是根治手术的必要性;二是耐受手术可能性 ［2］ 。否则宜选择修补术。本组行修补术24例，术后死亡4例。胃大部分切除术36例，死亡4例。对十二指肠溃疡急性穿孔患者，考虑到单纯修补术后溃疡复发率较高，可在修补的同时行高选择性迷走神经切除术（需具备一定的手术经验、腹腔污染少、穿孔时间<6h、患者全身情况好等条件）以降低溃疡病复发率。
老年溃疡病术后并发症主要与术前未被控制的合并症及腹腔污染严重程度有关，其中肺部合并症居首位。本组术后并发症25例（41.67%），死亡8例（32.00%）;而无并发症者无一例死亡。因此术后并发症的防治是降低老年人手术死亡率的关键。具体措施是:（1）术后鼓励患者咳嗽及深呼吸，体位引流，适当的吸入氧气，早期拔除各种引流管，早期床上和离床活动，持续有效的胃肠减压;（2）加强心、肺、肾等重要器官功能的监护，继续治疗合并症，防治多器官功能衰竭;（3）动态监测水电解质酸碱平衡，避免水钠潴留;（4）合理应用抗生素;（5）恰当的营养支持，防治低蛋白血症;（6）行修补术者，术后继续予抗酸剂治疗。
近几年，老年外科取得很大进展，但对老年人胃十二指肠溃疡急性穿孔的特点尚缺乏充分认识，治疗中常出现难以预料的问题，因此，更深入地总结老年人胃十二指肠溃疡 急性穿孔的诊断与治疗经验，具有重要意义。
参考文献
1 张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症.天津:天津科技翻译出版公司，1997，256.
2 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1996，1101.
作者单位:115000辽宁省营口市第二人民医院普外科
（收稿日期:2004-11-07） （编辑小 南）