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尿液中出现蛋白，对泌尿系统疾病的诊疗有重要意义。分析蛋白尿出现的原因，掌握几个病理性蛋白尿的概念，鉴别蛋白尿的真假，明确蛋白尿的来源，为分析蛋白尿对临床诊疗疾病提供极其重要的线索。
1 蛋白尿出现的原因
1.1 肾小球性蛋白尿 正常肾小球滤过膜允许分子量<2～4万Da的蛋白质顺利通过，而当由肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和脏层上皮细胞构成的屏障（分子屏障和电荷屏障）损伤的时候，就可出现蛋白尿。原因是:电荷屏障的内皮和上皮细胞膜含氮蛋白而基底膜含硫酸类肝素，共同组成了肾小球滤过膜带负性电荷，根据同性电荷相斥的原理，阻止含负性电荷的血浆蛋白的滤过。而分子屏障仅允许一定大小的蛋白分子通过，若肾小球滤过膜病损时，对蛋白的通透性增加，尿中往往出现较多除白蛋白以外更大分子的血浆蛋白，提示肾小球滤过膜呈较严重的结构损伤。
1.2 肾小管性蛋白尿 在肾小管病损时，因小分子蛋白重吸收障碍因而尿中小分子蛋白突出地增多，为肾小管性蛋白的主要成分，由于血内小分子蛋白质浓度低，故此类蛋白尿一般不超过2g/d，另尿内溶菌酶和β2微球蛋白增加亦有助于诊断肾小管的病损。
1.3 溢出性蛋白 血内小分子蛋白，如本周蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等，当其浓度过高超过肾吸收阈值，即从尿中排出，形成溢出性蛋白。
1.4 分泌型蛋白 主要为尿中IgA排泄增加所致。
1.5 组织性蛋白 因组织遭破坏后而释出胞质中，各种酶及蛋白质，在肾小球滤过中浓度超过肾小球吸收的阈值，而自尿中排出。
1.6 体位性蛋白尿 真正的体位蛋白尿的患者，可能是腰椎前突压迫肾静脉，引起肾静脉循环障碍所致。
1.7 功能性蛋白尿 常见于高热、畏寒、剧烈运动，交感神经兴奋，其机制不明，常为轻度蛋白尿。
2 病理性蛋白尿的几个概念
（1）大量蛋白尿:尿蛋白量>3.5g/d;（2）轻度蛋白尿:<1g/d;（3）中度蛋白尿:1～3.5g/;（4）单纯性蛋白尿:尿蛋白定量<1g/d，以白蛋白为主而无血尿者。（5）微量白蛋白尿:24h尿蛋白排泄在30～300mg;（6）蛋白尿:尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定性阳性;（7）选择性蛋白尿:以低分子蛋白为主的蛋白尿;（8）非选择性蛋白尿:以大中分子蛋白为主的蛋白尿;（9）混合性蛋白尿;尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿。
3 蛋白尿的出现在临床上的诊断思路
蛋白尿一旦出现，首先鉴别其是真性蛋白尿还是假性蛋白尿，先排外假性，主要考虑:（1）混入血液、脓液，或肿瘤分泌物、月经血、白带。（2）尿液长时间放置或冷却后。（3）尿中混精液或前列腺炎。（4）淋巴尿。（5）药物影响。然后考虑是真性，先排外生理性的（包括体位性蛋白尿和功能性蛋白尿），然后考虑病理性类型5种，临床上最主要是肾小球源性的或肾小管源性的蛋白尿，下面一一列举。（1）大量蛋白尿:可以肯定有肾小球病变，且常于肾病综合征。（2）轻度蛋白尿则有以下可能:①各种原因引起的间质性肾炎;②肾小动脉硬化性肾脏病;③功能性或体位性蛋白尿;④隐匿性肾炎;⑤急性肾炎的恢复期;⑥各种肾炎的缓解期;⑦晚期肾衰。（3）中度蛋白尿:多种肾脏疾患均可，诊断意义不大。（4）单纯性蛋白尿:常见于隐匿性肾炎。（5）微量白蛋白尿:是诊断糖尿病肾病较敏感的早期指标。（6）选择性蛋白尿:表示肾小管间质的损害。（7）非选择性蛋白尿:表示肾小球的疾患，大分子越多，肾小球的疾患愈重。（8）混合性蛋白尿:表示肾小球和肾小管都有损害，提示病情较严重，常见于慢性肾功能不全的患者。
4 根据蛋白尿的情况
确定肾小球性和肾小管性后，若为肾小球性，再进一步判断是原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病，依据病因诊断、病理诊断和肾功能的情况对肾脏疾病做出正确的诊断。
作者单位:650111昆明武警云南省边防总队医院
（收稿日期:2004-10-8） （编辑云 兆）