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【摘要】 目的 本研究旨在使用多普勒超声技术评价肝硬化门脉高压时胃左静脉血流动力学变化及其与食管静脉曲张破裂出血（EVB）的关系。
方法
肝硬化门脉高压患者85例，呕血组（EVB+）45例，未呕血组（EVB-）40例;健康对照组37例。采用HP-sonos-4500彩色多普勒超声仪测量胃左静脉的内径、平均血流速度和血流方向。
结果
正常对照组中，胃左静脉的血流方向均为向肝血流:在肝硬化门脉高压患者中，EVB阳性组胃左静脉的血流方向为离肝性者占91.11%（41/45），明显高于EVB阴性组25.00%（10/40），差异有显著性（P<0.05）;EVB阳性组胃左静脉内径明显大于EVB阴性组（P<0.05）;EVB阳性组中胃左静脉离肝血流速度较EVB阴性组中胃左静脉离肝血流速度增高。
结论
食管静脉曲张破裂出血患者胃左静脉扩张、血流方向常为离肝，且离肝血流速度增加。
关键词 多普勒超声 肝硬化 胃左静脉 血流动力学 食管静脉曲张
Hemodynamics changes of the left gastric vein and its correlation with esophageal variceal bleeding in cirrhotics Peng Mei，Li Fenghua，Zhang Xuezhen，et al.
Depart.of Ultrasonography，Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Bengbu233004.
【Abstract】 Objective The goal of this study is to investigate the left gastric vein（LGV）hemodynamics and its correlation with esophageal variceal bleeding（EVB）in cirrhotics with portal hypertension.Methods 85cirrhosis patients（45with positive bleeding history，40without previous bleeding history），and37healthy control subjects were enrolled.Doppler sonographic machines（HP-sonos-4500）were used.The diameter and the timed-average mean velocity of the left gastric veins were calculated as an average value of multiple consecutive measurements.And the flow direction was observed.Results In all healthy controls，the direction in the LGV was hepatopetal;by contrast，in41of45（91.11%）patients with EVB，the flow direction was hepatofugal;the ratio was significantly higher in EVB（+）group than in EVB（-）group（P<0.05）.And the diameter of the LGVwere enlarged significantly in the former group（P<0.05）.In patients with EVB，the flow hepatofugal velocity of LGV was significantly higher than in EVB（-）group.Conclusion The diameter of the LGV were enlarged in cirrhosis patients with positive bleeding history，the flow direction was hepatofugal and the flow hepatofugal velocity increased.
Key words Doppler ultrasonography cirrhosis the left gastric vein hemodynamics esophageal varices
上消化道出血是肝硬化门脉高压常见而严重的并发症，其中来自食管静脉曲张破裂出血（EVB）占50%～80%，居首位 ［1］ 。胃左静脉是门脉高压食管静脉曲张的主要供应血管 ［2］ ，其血流动力学变化与食管静脉曲张的发生、发展和转归密切相关，所以研究其血流动力学变化是寻找预测食管静脉曲张破裂出血指标的重要方法。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2002年1月～2004年6月消化内科住院及超声门诊中的肝硬化患者85例为肝硬化门脉高压组（均为乙肝后肝硬化，均经实验室和影像学检查确诊，内镜或钡餐检查示均有不同程度的食管静脉曲张），男54例，女31例，年龄14～78岁，平均48岁。出血组45例（52.94%），患者有1～6次EVB病史;未出血组40例（47.06%）。需选取健康对照组37例，男脏、门脉系统相关22 例，女15例，年龄18～74岁，平均46岁。均无肝疾病史及临床证据，无心肾、糖尿病等疾病。
1.2 方法 患者空腹，取仰卧位或侧卧位，采用HP-sonos-4500型彩色多普勒超声仪，凸阵探头频率3.0MHz。常规扫查肝脏、脾脏二维图像后，经剑突下纵斜切扫查胃左静脉（LGV）。测量胃左静脉内径在汇入门静脉或脾静脉前5cm内取其最大值，均取血管纵轴沿血管内壁测量 ［3～5］ 。使用彩色多普勒观察血流方向，测量血流频谱时嘱患者屏住呼吸，脉冲多普勒取样容积置于管腔中央（测量血管内径处），为所测血管内径的1/2～1/3，使声束尽量与血管平行，保持声束与血流夹角<60°，测量静脉的平均血流速度，以上参数均测量3～5次，取其平均值。
1.3 统计学方法 应用SPSS11.0软件包进行统计分析，所有结果以均数±标准差表示。三组间计量指标比较采用方差分析，两组间的比较用t检验。计数资料采用χ 2 检验的方法进行比较，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 血流方向比较 见表1。
表1 肝硬化门脉高压出血组、未出血组与对照组胃左静脉血流方向比较 （略）
对照组中，胃左静脉的血流方向均为向肝血流;在肝硬化门脉高压患者中，EVB阳性组胃左静脉的血流方向为离肝性者占91.11%（41/45），明显高于EVB阴性组25.00%（10/40），差异有显著性（P<0.05）
2.2 胃左静脉内径比较 见表2。（略）
3 讨论
胃左静脉（LGV）又称为胃冠状静脉，起自胃底—食管下段静脉丛，沿胃小弯在小网膜两层间与胃左动脉伴行，然后向右注入门静脉，有时注入脾静脉。胃左静脉在贲门处与注入奇静脉、半奇静脉的食管静脉有吻合。正常情况下胃左静脉的压力大于门静脉主干，血流注入门脉，血流方向向肝 ［2］ 。通常认为肝硬化门脉高压时，当门脉压力高于胃左静脉时血流返流入胃左静脉。胃左静脉是门脉高压症时食管静脉曲张血液供应的主要来源，胃左静脉的离肝血流速度可代表食管静脉曲张的血流等级 ［6，7］ 。
Laforture等指出门静脉内径不随门-肝静脉压力梯度（PHVPG）升高而变粗，唯有胃左静脉内径无论在轻、中、重门脉高压者均增宽，凡PHVPG>10mmHg，其胃左静脉内径皆>0.7cm，宽度大的发生食管静脉曲张出血者多，有预测食管静脉曲张出血之价值 ［8］ 。还有学者报道增高的胃左静脉流速与曲张静脉破裂有密切关系 ［9，10］ 。Wachsberg测定正常对照组与门脉高压的胃左静脉内径，指出正常人有宽至6mm者，而门脉高压有食管静脉曲张出血史者>6mm仅占26%，认为胃左静脉内径大小对预测出血无意义，而胃左静脉血流方向为离肝血流者竟占78%发生了首次出血，指出胃左静脉血流为离肝血流者出血率高，而向肝血流则出血率低 ［5］ 。也有学者发现EVB（+）组患者的胃左静脉均呈离肝血流 ［11］ 。
我们的研究显示:胃左静脉位于肝左外叶的后下方，胃小弯的上方，或与身体长轴平行、斜行、垂直，其上端指向贲门，下端与门脉系统连接，走行时越过腹腔动脉的前方或后方，绝大多数的胃左静脉汇合点在脾静脉和门脾静脉交界处。正常对照组中，胃左静脉的血流方向均为向肝血流，直径在3mm左右;在肝硬化门脉高压患者中，胃左静脉的直径多>5mm，血流方向在EVB阳性组为离肝性者明显高于EVB阴性组，且离肝血流速度加大。
从上述结果我们得出这一结论:门静脉系统的肝外部分，由胃冠状静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉几个主要属支和一些较小的分支所构成。肝硬化门脉高压时，阻碍门脉循环的肝脏病变长时间不能消除，脾静脉血流量增加，侧支循环开放，食管下段胃底静脉曲张是门脉高压最常见和最重要的侧支循环，且胃左静脉距门静脉较近并处于门脉与胸腔负压的奇静脉之间，再加上食管胃底部结构松软阻力小，胃左静脉与门静脉间无静脉瓣等解剖特点，较门脉的其他属支更易受影响，成为门静脉与奇静脉间交通的主要通道，当门脉压力高于胃左静脉时血流返流入胃左静脉，导致胃底食管静脉丛曲张，曲张的静脉由不结实的黏膜下层组织所支持又经常受到食物的摩擦，当增高的门静脉压力持续存在时，胃左静脉离肝血流流速增大，此时若有诱因的出现（如进食粗糙食物，腹内压增高等）将极易发生食管静脉破裂出血。
综上所述，食管静脉曲张破裂出血患者胃左静脉扩张、血流方向常为离肝，且离肝血流速度增加，彩色多普勒超声检查可以无创性的评价门脉高压症时胃左静脉血流动力学变化。
参考文献
1 曾民德.食管胃静脉曲张出血的预测及其治疗对策.中华肝脏病杂志，1998，6（2）:65-66.
2 夏建国，董胜翔，李风华.正常人胃左静脉的声像图及血流动力学特征.世界华人消化杂志，2003，11（4）:491-493.
3 Matsutani S，Maruyama H，Sato G，et al.Hemodynamic response of the left gastric vein to glucagon in patients with portal hypertension and esophageal varices.Ultrasound Med Biol，2003，29（1）:13-17.
4 Schmassmann A，Zuber M，Livers M.Recruuent bleeding after variceal hemorrhage:predictctive value of portal venous duplex sonography.Am J Gastroenterol，1993，160（1）:41-47.
5 Wachsberg RH，Simmons MZ.Coronary vein diameter and flow direction in patients with portal hypertension:Evaluation with Doppler sonography and correlation with variceal bleeding.A JR，1994，162:637-641.
6 Takashi M，Igarashi M，Hino S，et al.Esophageal varices:correlation of left gastric venography and endoscopy in patients with portal hyperten-sion.Radiology，1985，155:327-331.
7 Hashizume M，Kitano S，Yamaga H，et al.Angioarchitectural classifica-tion of varices and paraesophageal veins in selective left gastric venogra-phy.Arch Surg，1989，124:961.
8 Laforture M，Marlean D，Breton G，et al.Portal venous system measur-ment in portal hypertension.Radiology，1984，151:27-30.
9 Matsutani S，Fumse J，Ishii M，et al.Hemodynamics of the left gastric vein in portal hypertension.Gastroenterology，1993，105:513-518.
10 白文元，张辉，姚希贤等.肝硬化门脉高压胃左静脉血液流向与流速变化.中华消化杂志，1997，17（1）:39-40.
11 李瑞珍，周平，李胜利.胃左静脉分流指数在食管静脉破裂出血预测中的价值.中国超声医学杂志，2000，16（3）:168-170.
作者单位:1233004安徽蚌埠医学院附属医院超声科 2200001上海第二医科大学附属仁济医院超声科