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【摘要】 目的 研究微创清除颅内血肿术对高血压脑出血患者预后的影响。 方法 参加卫生部课题全国多中心随机对照研究，对377例基底节出血25～40ml的脑出血患者随机分为微创组与内科保守治疗组，并对其治疗前及治疗后3个月时神经功能缺损情况和日常生活活动能力进行对照研究。 结果 治疗后3个月时微创穿刺组患者日常生活活动能力与单纯内科保守治疗组明显改善，致残率明显降低。 结论 微创清除颅内血肿术能降低脑出血致残率，提高患者生活质量。
关键词 微创消除颅内血肿术 脑出血 日常生活活动能力
脑出血发病率、死亡率和致残率均较高，但到目前为止尚无肯定有效的治疗方法。近年来，全国广泛开展了微创治疗脑出血，临床报道较多，但大规模严格的随机对照研究报道较少，尤其是针对出血量较少（25～40ml）的基底节区脑出血患者，是否需要采取微创清除术，一直存在争议。我科于2003年1月～2004年6月参加了卫生部课题《颅内血肿微创清除术治疗脑出血效果及效益临床再评价研究》，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2003年1月～2004年6月，符合标准，最后进入统计的病例377例，其中微创组195例，男114例，女81例，年龄（56.63±9.65）岁，发病到急诊室时间（7.66±10.63）h，出血部位左壳核93例，右壳核102例;对照组182例，男122例，女60例，年龄（56.90±9.24）岁，发病到急诊室时间（7.90±12.47）h，出血部位左壳核87例，右壳核95例，两组病例的性别、年龄、从发病到急诊时、入院时意识状态、高血压史、服降压药情况、出血部位等组间比较差异无明显性。
1.2 方法 本研究是在全国脑血管病防治办公室主持领导下进行，参研单位针对每例患者均按质控中心指令进行具体操作（质控中心按随机表编制各参研医院的两组随机号码）。病例入选标准:（1）CT确诊的基底节区（或壳核）脑出血;（2）出血量25～40ml;（3）患者年龄为40～75岁;（4）瘫痪肢体肌力为0～3级;（5）出血时间<72h;（6）Golasgow评分≥9分;（7）经家属或本人同意并签订手术同意书。病例排除标准:（1）凝血机制障碍;（2）颅内或全身感染;（3）合并严重心、肝、肾、肺等疾患或功能衰竭;（4）有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍;（5）明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形（AVM）合并出血者;（6）依从性不好者。对照组按常规内科保守治疗，予以控制脑水肿，调整血压，防治并发症等处理。治疗组除内科常规处理外，采取微创清除颅内血肿术，具体是依据头颅CT片上血肿中心确定颅表穿刺点，应用YL—1型微硬道颅内穿刺针穿刺至血肿中心，经抽吸、冲洗、溶解、引流以达到清除血肿的目的。
1.3 评价指标 治疗前状况用SSS（Scandinavian Stroke Scale）卒中量表评价患者的神经功能情况。治疗后3个月时。用改良Rankin Scale量表和Barthel指数评价患者生存状态。
1.4 统计学方法 计量资料用t检验。计数资料用χ 2 检验，所有数据用SPSS统计软件完成计算。
2 结果
微创穿刺组与对照组比较，治疗前神经功能缺损程度相近（轻、中、重度缺损比例为1.0%vs2.2%，16.9%vs23.2%，82.1%vs74.6%，χ 2 =3.349，P=0.187）其中重度缺损微创组高于对照组，但差异无显著性（P>0.05）。
治疗后3个月时，日常生活活动能力（ADL）恢复微创组和对照组患者比较（Rankin Scale）差异有显著性，见表1。微创组和对照组致残率分别为40.9%和62.8%，微创组明显低于对照组。3个月时65例（35.9%）微创组患者及36例（22.0%）对照组患者达到良好的功能状态（χ 2 =8.099，P=0.004），43例（23.8%）微创组患者及65例（39.6%）对照组患者在3个月时是依赖生存。微创组依赖生存比例与对照组比较差异有显著性（χ 2 =10.086，P=0.001），见表2。日常生活活动自理能力两组之间比较，χ 2 =8.099，P=0.004。
表1 治疗后90天时日常生活活动能力评分（Rankin Scale） （略）
注:χ 2 =18.153，P=0.003
表2 治疗后30天时日常生活活动能力评分（略）
注:χ 2 =22.918，P=0.000 3 讨论
对于25～40ml的小血肿而言，特别是发生在基底节区的小血肿，由于部位较深，开颅手术存在一定危险且效果不佳。长期以来，不少神经科医生一直认为单纯内科保守治疗是一种较好选择。本研究结果显示治疗后3个月时微创穿刺组患者日常生活活动能力比单纯保守治疗明显改善（χ 2 =22.918，P=0.000），致残率明显降低（40.9%vs62.8%），表明早期采用微创穿刺术与单纯内科保守治疗相比，治疗基底节区的小血肿，可以提高脑出血患者的日常生活活动能力，降低致残率，改善患者的生活质量。
Wagnet ［1］ 等提出，脑出血后1h血肿周围即出现明显水肿区，3h后就出现凝血块回缩及明显的脑水肿，认为血肿凝缩使血肿腔的静水压降低，导致血液水分渗入到脑组织内，在早期脑水肿形成中起主要作用。现各种实验已证实，凝血过程及凝血酶在脑出血后脑水肿形成中起重要作用，实施微创术则减缓或中断了这一过程。
脑出血后脑水肿是由多种因素综合作用所致。在超早期（6h左右）与血肿周围组织中细胞因子IL-6、TNF 2 增加等炎性反应有关;在早期（24h左右）主要由于凝血酶致血脑屏障破坏，通透性增加;在后期（48h左右）则主要由于红细胞裂解物的损害导致的。本研究微创组是在72h内进行微创颅内血肿清除术治疗，可有效解除血肿的占位效应，减轻血液成分及其降解产物的化学毒性和炎症反应，可及时溶解吸除血凝块，从而减少内、外源性凝血酶，有效减轻凝血酶引起的脑水肿，可溶解吸除大部分红细胞，有效减少了因红细胞溶解而释放的血红蛋白量，从而极大减轻了迟发性脑水肿，同时也减轻了炎症反应与炎性细胞因子引起的细胞损伤 ［1］ 。这些均为日后患者的康复、生活活动能力的提高奠定了较好的物质基础。
微创血肿清除治疗减轻出血性脑损伤、提高患者生活活动能力与其抗凋亡或抗坏死作用有关。脑出血导致血肿周围及周围远隔区域脑组织血流下降，这种缺血不足以引起脑梗死，但易导致凋亡性细胞死亡 ［3］ ;脑血肿在凝固溶解吸收过程中产生大量的生物活性物质，激活并直接启动凋亡信号传导 ［4］ ，因此凋亡是脑出血后神经元死亡的重要形式，微创血肿清除治疗直接对凋亡调控基因产生影响，发挥其有效的保护作用，从而改善了患者预后。
一些研究认为，超早期微创手术能降低脑出血的早期病死率并缩短存活患者的意识恢复时间 ［5，6］ ，但有关微创手术时机与早期康复治疗效果相关研究不多。本研究对手术时机选择没有细化，待今后进一步研究。
参考文献
1 Wagner KR，Xi GiHua，et al，Early metabolic alterations in edematous perihematonral brain following experimental.intrace rebral hemorrhage.J Neurosury，1998，88:1058-1065.
2 Xue M，Del Bigio MR.Intracerebral injection of autologous whole blood in rats:time course of inflammation and cell death.Neurosci Lett，2000，283:230-232.
3 Machenzie JM，clayton JA.Early cellular events in the penumbra of hu-mam spontaneous intracere bral hemorrhage.J Stroke and Cerebrovas Dis，1999，245:1-8.
4 Yonezawa T，Hashimoto H，Serial T.Serial change of cerebral blood flow after collagenase induced intracerebral hemorrhage in rats.No Shinkei Geka，1999，27:419-425.
5 王勇军，杜吉祥，刘家惠.超早期立体定向手术治疗高龄脑出血.中华神经外科杂志，1998，14（2）:172-173.
6 Hdoelin TR.Spontaneous intracranial hematomas surgical solution.Rev Neurol，1997，25（148）:199-200.
作者单位:1410001湖南省马王堆医院神经内科 2412000湖南省攸县人民医院