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肝、肾联合移植术是目前治疗终末期肝、肾疾病的最有效方法，也是目前器官移植术中难度最大、配合较复杂的手术之一。2003年6月～2004年10月，我院为6例终末期肝病合并肾功能衰竭尿毒症期患者实施了肝、肾联合移植手术，取得了满意疗效，术后恢复良好。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组患者6例，男4例，女2例，年龄49～68岁，平均53.2岁。其中3例诊断为肝硬化慢性肾功能衰竭尿毒症期，2例诊断为肝癌慢性肾功能衰竭尿毒症期;1例诊断为先天性肝总管、胆管畸形慢性肾功能衰竭尿毒症期。6例术前均进行血液透析，透析时间为3个月～2年，平均1年。6例肝、肾联合移植术后无发生急性排斥反应，均痊愈出院。平均住院为42天。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 成立特护小组 成立专门肝、肾联合移植特护小组，由责任心强、经验丰富、专业理论技术扎实并具有重症监护经验的护理人员组成。肝、肾联合移植护理小组要参加手术医生和手术护士的术前讨论，详细了解患者的病情，拟施行的麻醉及手术方式，术中需用的特殊材料和用药，术中患者可能出现的情况及急救处理方法，术后护理的特点等。
2.1.2 患者的准备 主要包括6个方面:（1）心理护理:术前1天到病房探视患者，了解患者的一般情况及心理状态。患者担心手术效果，护士为患者介绍手术治疗的预期效果、国内外成功的病例以及术后如何配合治疗等，鼓励患者树立战胜疾病的信心，尽量解除患者的担忧，使之以最佳状态接受手术。（2）卫生宣教:术前2周可以进行，说明术后早期隔离的必要性。患者行肝、肾移植术后常规使用免疫抑制剂，对细菌病毒等病原体的抵抗力较弱，易引起各种感染，严重时还危及生命，因此在术后早期需隔离治疗。并介绍住院期间卫生整理的注意事项，使患者配合护理人员的工作。（3）皮肤准备:范围是由喉结下至大腿上1/3，两侧上肢上1/3及腋窝、后背，术前洗澡、理发、剪指甲，术前晚用安尔碘液擦拭全身，术日晨用安尔碘液消毒手术部位并更换无菌病号服。（4）肠道准备:术前3天口服蓖麻油30ml，2次/d，口服灭滴灵0.4g，替硝唑0.4g入液静滴，2次/d，术日清洁灌肠。（5）术前用药:术前12h予赛尼哌50mg静滴，同时予洛赛克40mg静注，以预防消化道出血。（6）透析治疗:本组6例患者肾功能衰竭，尿少，在术前必须进行充分的血液透析。透析时应密切观察患者的神志、血压及全身情况，如有异常，应立即报告医生。
2.1.3 病室物品准备 病室为隔离病房内的单人间，由两间相连的套间构成，前室为更衣、储物之用，设有紫外线消毒灯，里间为病室，集治疗、办公室于一体，配备多功能呼吸机、心电监护仪、中心静脉压监测仪、静脉营养台、吸引器及心电图机各1台，微量注射泵5～7台，容量输液泵2台，急救车、治疗车、药品、液体、注射用物、换药消毒用物、吸痰用物、吸氧用物、引流用物、标本容器及其他护理用物等，另备三氧消毒机、紫外线消毒灯及换药消毒用品。床垫为防褥疮气垫床。病室门口放置0.02%过氧乙酸地垫、泡手桶，每日更换1次。
2.2 术后护理
2.2.1 及时调整血容量，维持血压稳定 肝移植围手术期循环变化快，因此稳定循环是肝移植围手术期的重点 ［1］ 。护士聚精会神，根据中心静脉压及尿量情况，准确有效地调整输液或输血速度，保证患者的有效血容量，维持血压稳定。所有液体原则上应在24h内经流量泵泵入，免疫抑制剂、降压药、血管活性药也应通过微量泵均匀注入，中心静脉压应控制在15cmH 2 O以下。
2.2.2 密切观察并记录患者精神状态、生命体征、中心静脉压及液体出入量的变化 预防低温引起不良反应，肝、肾联合移植手术时间长，术中大面积腹膜外露，而且需要大量补充血液及液体，加上供体植入期间，腹腔内需置入大量的冰屑降温，常导致患者体温过低，影响凝血功能、药物代谢、肾脏功能和心肌收缩力，增加感染机会，肛温<32℃时，容易诱发心律失常及其他并发症的发生。手术间室温保持在23℃～25℃，患者使用电热毯或空调保暖，术中输液加温至40℃输入。新鲜全血和成分血加温至37℃～38℃。腹腔冲洗液加温至40℃，减少并发症的发生。本组6例患者术中体温维持在34℃～35℃。肝肾联合移植后的患者维持血压稳定也非常重要，血压不可过高，但也需绝对避免低血压的发生，因血压过低影响移植肝肾的血供，从而影响肝肾功能的恢复，并有导致血管吻合口血栓形成的危险。
2.2.3 观察出血及各引流管的护理 本组2例患者年龄大，经历了切除病肝、植肝及植肾术，历时较长，手术创面大，且引流管多，因此，观察患者术后是否出血尤为重要。我们的做法是将各引流管贴好标记，以便于辨认，每班列表记录各引流管每小时的引流量及尿量，注意观察其性状、颜色以及引流管是否松脱，同时观察患者切口敷料有无渗出及血压变化。本组5例患者术后各引流管引流畅通，无出血。除T管外，其他引流管均在术后72h内逐渐拔除。
2.2.4 感染的预防与控制 （1）合理使用抗生素和抗病毒药物。操作中严格无菌，动作轻缓，保证各管道固定稳妥。术后使用广谱抗生素，遵医嘱做咽拭子、各引流管引流液、伤口渗液、胆汁、血液、尿液的细菌培养及药敏试验，根据药敏试验调整药物。（2）严密消毒及保护性隔离，预防交叉感染。限制入室人员数，病室门口放0.02%过氧乙酸地垫，每日更换，室内一切物品如患者被服、工作人员隔离衣物均高温蒸气灭菌，大小便器用三氧消毒灭菌，地面、桌面、仪器均用消毒液擦洗3次/d，房间紫外线消毒3次/d;护理操作
中严格无菌技术，防止操作不当引起感染。病室每日定时 做空气的细菌学监测，确保无菌状态。（3）保持皮肤清洁。该患者术前已存在营养不良，术后主动活动受限，易发生褥疮。故在病情许可时经常翻身、拍背，骨突处用50%红花油按摩;如局部皮肤压红，要及时处理，保护皮肤完好;每日用灭菌温水擦拭全身1～2次，冲洗会阴2～3次，大小便后再次冲洗，并用30倍稀释的碘伏液消毒鼻腔、外耳道。
2.2.5 急性排斥反应的观察护理及免疫抑制剂的应用 （1）肝脏属免疫特惠器官，即肝肾联合移植时，移植的肝脏对肾脏有免疫保护作用，减少移植肾的急性排斥反应发生率，延长移植肾的存活时间，排斥反应较轻微，但发生率并不低。据统计，在死亡病例中，因排斥反应致死的所占比率<10%，但至少有80%的受体发生1次或多次急性排斥 ［2，3］ 。另有报道，老年患者肾移植后在开始2周内最易发生急性排斥反应，其主要临床表现为尿量明显减少、移植肾区肿胀、压痛明显、血肌酐及体温升高 ［4］ 。另外，肝移植术后急性排斥反应表现为发热、畏寒、精神萎靡、乏力、肝区疼痛、黄疸、胆汁减少。我们重点加强排斥反应的观察，注意体温的变化及每小时尿液和胆汁的分泌情况，详细做好记录。通过认真观察未见肾脏明显排斥症状。（2）详细了解各种免疫抑制剂的作用及副作用，做到用药剂量、时间准确。在应用普乐可复时要定时测定其在血液中的谷值浓度，以调整用药剂量，抽血时间安排在用药后的12h空腹进行，以保证准确的血药浓度。
2.2.6 高血压及心衰的防护 （1）老年患者移植后常因血管损伤、动脉结构变化，导致末梢循环阻力增加，移植后高血压是主要并发症 ［5］ 。本组2例患者于术后第5天血压开始逐渐升高，最高达190/110mmHg，监测血压，15min/次，并按医嘱给予科素亚50mg口服，1次/d，开博通12.5mg口服，3次/d，患者血压控制在150/90mmHg左右。（2）老年患者心肺储备功能低下，血管硬化倾向，易致左心衰，故在行肝肾联合移植术时，预防心衰也是极其重要。认真记录患者每天的排出量，在此基础上严格计算当日的补液量，输液中注意输注速度，密切观察患者的中心静脉压、心率以指导补液。必要时遵医嘱使用利尿剂。本组5例患者均未发生心衰。
3 出院指导
（1）指导患者每日观察并记录血压、尿量等变化，特别是血压升高、尿量减少或血尿、蛋白尿等应引起足够重视;注意体重的变化，要保持体重在相对稳定的水平，体重增加时，要引起警惕。（2）指导患者选择能减少脂肪代谢，减轻肝、肾负担，富含维生素易消化的清淡饮食，不宜食用大量补品及动物内脏，宜多食水果、蔬菜，保持平和的心态，彻底戒除烟酒。（3）指导患者服用免疫抑制剂、给药时间与剂量并督促坚持服用，不可擅自停药或增、减免疫抑制剂药量，不得随意更改免疫抑制药物用量，最好服用同一厂家生产的药物，以免引起药物中毒或排斥反应。（4）定期门诊复查，检测血常规、血生化、尿常规、肝功能、血药浓度;教会患者掌握一些急性排斥反应的临床表现，以便及早发现病情及时治疗。
参考文献
1 苏泽轩，于立新，黄洁夫.现代移植学.北京:人民卫生出版社， 1998，238-240.
2 Spechtenhauser B，Hochleitner BW，Konigsainer A，et al.Combined liver kidney transplantation:a single center report.Transplat Proc，1999，31（8）:3177-3180.
3 LangM，Kahl A，Bechstein WO，et al.Combined liver kidney transplata-tion:long term follow up in18patients.Transplant Pro，1998，30（5）: 1865-1867.
4 Abouan GM，Kumar MS，Curfman K，et al.Kidney transplantation in pa-tients older than60years of age.Transplant Proc，1995，27:25-67.5 Vivas CA，Hichey DP，Jordan ML，et al.Kidney transplantation in pa- tients65year older.J Urol，1992，147:990.
作者单位:523900广东省东莞市太平人民医院肾移植科