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本文论述了高血压的病因和病理学、利尿剂的作用机制及高血压的药物选择。指出利尿剂的应用应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。
1 高血压的病因和病理学
1.1 原发性高血压的病因和病理学
1.1.1 遗传因素 遗传因素控制血压的机制是多种多样的，又是相互交织的，目前尚未完全清楚。对原发性高血压患者正常血压的第一代亲属的研究证明，其电解质的排泄和循环肾素水平与正常人不同，可能使其容易发生高血压。因此，在肾素—血管张素—醛固酮系统环节中，遗传性的异常可能导致原发性高血压的产生，其中可能包括交感神经促肾素释放机制的改变，或肾脏调节容量负荷过多功能的内在缺陷等。
1.1.2 肾处理钠功能 正常肾脏在维持血管内容量和血压方面起了重大作用，水、钠排泄障碍是高血压病理机制中的核心环节。
1.1.3 自律神经功能 在原发性高血压中，自律神经参予了血压的增高和持续。
1.1.4 血液动力学 心排血量增加引发原发性高血压，而随之发生的周围血管阻力改变使血压维持于高水平。
1.1.5 生长因子、癌基因和血管增厚 生长因子对血管平滑肌细胞有收缩效应，可促发许多如缩血管因子去肾上腺素和血管紧张素Ⅱ等所激发的那种细胞讯息反应。伴随这些讯息效应而诱导产生的原癌基因，包括C-fos，C-mgc和C-iun能使细胞对生长因子应答而复制其DNA。但是由这些基因表达产生的蛋白质是否能引起血管增生，仍然是个未知数。
1.1.6 胰岛素抵抗 对胰岛素的抵抗程度和整体对葡萄糖利用的缺陷与高血压的严重程度呈正相关。
1.2 继发性高血压的病因和病理学
1.2.1 肾性高血压 肾性高血压为最常见的继发性高血压，它是由于肾脏血管或肾脏实质的病变引起的高血压。负责供应肾脏血液的动脉（肾动脉）狭窄时，会导致肾脏缺血，其主要临床表现之一是高血压。
1.2.2 肾上腺疾病引起的高血压 肾脏上的小腺体（肾上腺）的增生或肿瘤也是引起继发性高血压的重要原因。肾上腺皮质的增生或肿瘤主要引起两种病，即柯兴综合征和原发性醛固酮增多症。
1.2.3 血管性高血压 引起血压增高的血管病变常见的有主动脉缩窄、大动脉炎和动脉粥样硬化。
1.2.4 糖尿病并发高血压 基本病理为动脉硬化及微血管病变，研究证明糖尿病中脂代谢紊乱为动脉硬化发病机制中的重要因素。
2 利尿剂的作用机制
利尿剂使细胞外液容量减低，心排血量降低。并通过利钠作用使血压下降。初期作用是排钠、排尿，以削减细胞外液及血容量，心输出量（cardiac output，CO）降低而外周阻力（total peripheral resistance，TPR）不变;续用3～4周后，CO恢复而TPR降低，体内呈负钠平衡，降压和对交感性升压物（如去肾上腺素，NE）的反应性减低呈正相关。其扩血管及削弱血管升压反应、增加降压反应的机制，除因小动脉壁钠离子含量降低外，尚有钙代谢障碍被纠正参与。这类药物从肾近曲小管主动分泌和排泄，作用于远曲小管前段，抑制钠的主动重吸收;作用于皮质集会管，促进Na + 、K + 交换，引起K + 排出增加;也降低肾小球滤过率（GFR），抑制肾小管分泌尿酸;降低糖耐量及胰岛素敏感性的作用可能与低血钾有关，保钾利尿剂如安体舒通无此类副反应，其排钾和镁的作用能加重洋地黄引起的心律紊乱，在某些应用利尿剂的临床试验见到猝死的增加，也可能与此有关。
3 治疗高血压的药物选择 ［3］
3.1 冠心病合并高血压时抗高血压药物的选择 （1）高血压和稳定性心绞痛的患者首选BB，也可选用长效CCB。（2）急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛或急性心肌梗死）和高血压患者，首选BB和ACEI，必要时可联合其他药物。（3）心肌梗死后高血压患者首选ACE、BB和醛固酮拮抗剂（AA），同时应强化降脂治疗和使用阿司匹林75～150mg/d。
3.2 心力衰竭合并高血压时抗高血压药物的选择 （1）在无临床症状，而超声心动图或核素等检查示有左室功能不全的患者，推荐使用ACEI和BB。（2）在有临床症状的左室功能不全或终末期心脏病，推荐使用ACEI、BB、ARB和AA，联合使用袢利尿剂。
3.3 糖尿病高血压患者抗高血压药物的选择 为将患者血压降至<130/80mmHg，通常需要联合使用2种或多种抗高血压药物。已有令人信服的证据，噻嗪类利尿剂、BB、A-CEI、ARB、和CCB对于改善这些患者的预后，减少心血管事件和脑卒中的发生有益。尽管噻嗪类利尿剂和BB对血脂和血糖代谢有一定不良影响，但对患者预后改善的作用肯定。CCB和ACEI/ARB在对预后硬终点的作用一致，差异无显著性。对于延缓糖尿病肾病进展和减少蛋白尿，ACEI和ARB具有优势作用。
3.4 慢性肾脏疾病高血压患者抗高血压药物的选择 为将这些患者血压降至<130/80mmHg，常需要联合使用三种或更多的抗高血压药物。
已有临床试验的证据表明，ACEI与ARB对于糖尿病和非糖尿病肾脏疾病的肾功能有保护作用，可延缓肾功能不全的恶化。在这些患者中使用ACEI和ARB时，只要不出现高钾血症，血清肌酐一定程度增高（高于用药前的基线水平的35%左右）是可以接受的，不要盲目停药。在晚期肾疾病（相应的血清肌酐水平2.5～3.0mg/dl或221～265μmol/L）通常需增大袢利尿剂的剂量。
3.5 脑血管病的高血压在降压时应注意 在脑卒中的急性期，急性降压的利弊如何尚不清楚。在病情稳定或改善之前，将血压控制在160/100mmHg左右的水平是合适的。病情稳定后仍应认真控制血压，联合使用ACEI和噻嗪类利尿剂，有利于减少脑卒中复发。
3.6 外周动脉疾病合并高血压的治疗 ［4］ 就未来10年发生心血管事件的危险性而言，外周动脉疾病与冠心病为等危症。所有的抗高血压药物适用于大多数的外周血管疾病的高血压患者。其他危险因素应有力控制，应使用阿司匹林。
4 讨论
4.1 利尿剂类型及临床应用 （1）袢利尿剂利尿迅速，肾功能不全时应用较多，但过度使用可致低血钾、低血压。（2）噻嗪类作为应用最为普遍的利尿剂，适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。
4.2 依据不同升压机理，应选用不同种类的抗高血压药物 ［5］ 年轻人、白人、高肾素型患者对β受体阻滞剂ACEI反应较好;合并糖尿病、尿蛋白或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可首选ACE抑制剂;其次选择小剂量噻嗪类利尿剂或吲哒帕胺类利尿剂，对糖尿病患者选择以ACEI为基础同时使用吲哒帕胺类利尿剂，α 1 受体阻滞剂及非双氢吡啶类CCB或长效双氢吡啶类CCB都是较合适的。心肌梗死的患者可选择无内在拟交感作用的β受体阻滞剂或ACE制剂（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂;对伴有脂质代谢异常的患者可选用α 1 受体阻滞剂，不宜用β受体阻滞剂及利尿剂;伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂，可选用甲基多巴;肥胖、女性（特别在中年绝经期前后伴轻度水肿者） 患者可多用利尿剂、钙拮抗剂。痛风患者不宜用利尿剂，糖尿病及高脂血症患者慎用利尿剂，有肾功能不全者应避免使用噻嗪类利尿剂。
4.3 联合用药 为了增加疗效，减少不良反应，在一种降压药物的疗效不理想时，可考虑联合用药。较好的联合用药方法有:（1）利尿剂+β受体阻滞剂;（2）利尿剂+ACE抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;（3）钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）+β受体阻滞剂;（4）钙通道阻滞剂+ACE抑制剂;（5）α+β受体阻滞剂。
5 结论
噻嗪类利尿剂较适用于轻、中度高血压，尤其适宜于老年人收缩期高血压及心力衰竭伴高血压的治疗。对Ⅰ级高血压无并发症或并存疾病的大多数首选噻嗪类利尿剂，对于盐敏感性高血压、肾实质高血压、原发性醛固酮增多症引起的高血压，利尿剂的降压效果好。利尿剂单独使用降压效果不佳时，可以和其他降压药物联合应用。同时噻嗪类利尿剂可增强其他抗高血压药物的降压效果，有利于提高高血压的控制率，又比其他药物便宜，是联合用药方案，包括新老固定复方制剂（如复方降压片、北京降压0号、海捷亚、新代文等）中不可缺少的部分。虽然小量噻嗪类利尿剂（6.25～12.5mg/d）有较好的辅助降压效果，但如果用量>25mg/d则有引起电解质紊乱、糖代谢与脂质代谢紊乱的缺点。即便对于无并发症的原发性高血压患者，也应按不同类型的病因和病理学特点合理选择不同种类的药物。对于继发性高血压，除治疗原发病外，利尿剂仅仅对肾实质性高血压和原醛效果好，并常须和其他降压药合用。因此，利尿剂虽然是一种价格便宜的常用降压药物，但不应过分突出利尿剂的地位，其应用应按不同患者的特点而个体化小剂量使用。
参考文献
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5 祝善俊，徐成斌.心力衰竭基础与临床.北京:人民军医出版社，2001，521.
作者单位:430052武汉健民药业集团职工医院