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随着我国人民生活水平的不断提高及人口老龄化，近年来动脉硬化闭塞症（atreriosclerosis obliterans，ASO）发病率越来越高。因此，对ASO的中西医结合治疗研究日益受到人们的重视，并取得了可喜的成绩。ASO主要病理表现为动脉内膜出现粥样硬化斑块，中层组织钙化，腔内可继发血栓形成，最终使管腔狭窄，甚至完全闭塞，患肢发生缺血性病变，严重者引起肢端坏死。中医学认为，络脉闭塞，气血不通，除引起疼痛外，还可引起手足发冷，四肢麻木，甚者得不到气血供养而坏死，发为脱疽。
1 中医治疗
1.1 辨证论治 方铁生等 ［1］ 将本病分为4个证型。（1）脉枯血瘀证，治以养血育阴、化瘀通脉。用凉血清燥汤加减。处方:当归10g，生白芍15g，生地15g，阿胶10g，制首乌15g，玄参10g，桃仁10g，红花6g，丹参15g，牛膝10g，女贞子10g。（2）痰瘀交阻证，以桃仁四物汤为主。湿痰合二陈汤加减，处方:桃仁10g，红花10g，当归10g，赤芍15g，桂枝10g，牛膝10g，白芥子10g，姜半夏10g，姜南星10g，赤茯苓10g。热痰合清气化痰丸加减:胆南星、法半夏、橘红各10g，全瓜蒌15g，海藻20g，桃仁10g，红花10g，赤芍15g，生地15g，丹参15g。（3）热毒伤阴证，治以清热养阴、活血解毒，以解毒寄生汤加减:黄柏10g，银花15g，花粉10g，知母10g，水牛角15g，麦冬15g，当归10g，红花10g，牛膝10g。热毒重加黄连5g，阴虚甚加玄参15g。（4）阳虚血弱证，治以益气温阳、活血通脉，用十全大补汤加减:生黄芪15g，党参15g，白术10g，茯苓10g，当归10g，川芎10g，赤芍15g，肉桂5g，丹参15g，牛膝10g。王春喜等 ［2］ 将本病分四型，阴寒型:应用温通活血药，配置10%舒脉酒（黄芪，丹参），每次50ml，每日2次;血瘀型:重用活血化瘀药，选用丹参通脉汤（丹参30g，赤芍60g，当归15g，川芎15g，鸡血藤15g，川牛膝15g），水煎服，每日1剂;湿热下注型:加用清热利湿药物，选用四妙勇安汤（金银花30g，元参30g，当归15g，赤芍15g，牛膝15g，黄芩10g，黄柏10g，山桅10g，连翘10g，苍术10g，防己10g，紫草10g，生甘草10g，红花6g，木通6g），水煎服，每日1剂;热毒型:加用清热解毒药物，选用清热解毒饮（金银花30g，蒲公英30g，当归15g，赤芍15g，丹参15g，野菊花15g，漏芦15g，连翘15g，桃仁10g，红花10g，白芷10g，皂角刺10g，黄芪10g，生甘草5g），水煎服，每日1剂。均以15天为1个疗程，连用4～6个疗程之后口服上海中药厂生产的丹参片，每次3片，每日3次;每3个月定期随访1次。并用静脉注射前列腺素E 1 （proglandin E 1 ，PGE 1 ）200μg/d，维脑路通2.0g/d和低分子右旋糖酐250ml/d，15天为1个疗程，连用6个疗程。40例中临床治愈18例（45%），显效12例（30%），进步6例（15%），无效4例（10%）。
1.2 单方治疗胡胜利 ［3］ 透骨通脉饮:透骨草30g，八角金盘10g，南蛇藤30g，胆南星10g，珍珠菜20g，毛冬青20g，生黄芪30g，生牡蛎30g，黑元参10g，路路通20g，炒川芎10g，元明粉10g，生甘草1g，肉桂粉3g;偏寒者加当归、附子、桂枝、干姜、鹿角霜;偏热者加川柏、金银花、元参、生地等，每日1剂。524例中临床治愈308例（58.8%），显效134例（25.6%），进步68例（13.0%），无效14例（2.7%），总有效率为97.3%。李念虎等 ［4］ 用解毒活血汤（自拟方）:黄芪30g，牛膝15g，川芎12g，丹参30g，水蛭10g，地龙10g，生牡蛎30g，金银花30g，板蓝根30g，生甘草10g，蜂胶0.6g（装胶囊）。日1剂，服6天停药1天。1个月为1个疗程，3个疗程结束后评定疗效。治疗74例，临床治愈42例，占56.76%;显效25例，占37.78%;进步7例，占9.46%。李令根等 ［5］ 用桃核承气汤（桃仁20g，大黄30g，桂枝15g，生甘草10g，芒硝15g）加红花30g，黄芪20g，玄参15g，全蝎15g，蜈蚣3条，当归10g，赤芍15g。外有溃疡面的，常规换药处理创面。14日为1个疗程，2个疗程结束后评定疗效。治疗18例，临床治愈11例，占61.11%;显著有效2例，占11.11%;进步2例，占11.11%，无效3例，占16.67%。
1.3 中药制剂及中成药治疗 原焕勇等 ［6］ 以口服自制溶栓丸2号、4号及一般常规治疗，加用脉络宁注射液行患肢股动脉注射治疗本病100例。具体方法:在患肢股动脉搏动处常规消毒，用7号针头垂直刺入股动脉，见动脉搏动后快速推入脉络宁注射液20ml。术毕，按压穿刺处20min。10天1次，间隔5～7天可再行注射。治疗100例中，临床治愈63例（占63%），显效36例，无效1例，总有效率99%。孙克平等 ［7］ 以口服江苏南京中医药大学制药厂生产的“通塞脉片”治疗本病，每次服6片，每日3次。治疗100例，总有效率为74.8%。陈子胜 ［8］ 用溶栓丸4号治疗本病90例，溶栓丸4号由黄芪、人参、当归、鹿茸、丹参、川芎、水蛭、蜈蚣经粉碎、过筛、混合、刨光、干燥制成水丸，每袋15g口服，每次7.5g，每日2次，饭后服。用药3个月后判定疗效。近期疗效:临床痊愈47例（52%），显效28例（31%），有效13例（14%），无效2例（2%），总有效率为98%。张建强等 ［9］ 用全元丹治疗本病（组成:全蝎、地鳖虫、血竭、黄芪、当归等。由石家庄市中医院制剂室制成胶囊，每粒重0.3g），每次7粒，每日3次口服。治疗135例，治愈112例，占83%;显著有效13例，占9.6%;进步6例，占4.4%;无效4例，占3%;总有效率97%。
1.4 针药结合治疗 王艳芳等 ［10］ 取患侧的血海、足三里、三阴交、解溪、昆仑。卧位常规消毒后，选用2寸毫针宜刺入以上穴位1～1.5寸深，用泻法得气后，留针30min。脉栓通注射液1800mg，溶入葡萄糖500ml中每日1次静点。38例中，治愈14例，显效16例，有效8例。 2 中西医结合治疗杨军等 ［11］ 以活血化瘀，通脉止痛为法。药用当归30g，川芎15g，桃仁、红花、乳香、没药、白芍、玄胡各12g，川楝子9g，细辛3g，通草、甘草各6g。随证加减:阴寒偏重者加干姜、附子各9g，桂枝12g;湿浊偏重者加苍术、黄柏各12g，薏苡仁30g;疼痛剧烈者加全蝎6g，蜈蚣6g;瘀血明显者加三棱、莪术各9g，水蛭6g;伴红肿发热者加双花藤30g，蒲公英、玄参各15g。西医治疗:活脑灵200mg加入生理盐水500ml中，静脉点滴，每日1次，15日为1个疗程。治疗13例，临床治愈4例，占30.8%;好转8例，占61.5%;未愈1例，占7.7%;总有效率92.3%。李令根等 ［12］ 治疗本病92例，常规应用西药治疗:塞宁片（即阿司匹林缓释片，哈尔滨格拉雷药业公司生产）0.5g，每日1次口服;尿激酶（哈尔滨高科技集团白天鹅药业有限责任公司生产）2～8U加入生理盐水300ml或5%葡萄糖液300ml静脉滴注，每日1次。同时应用康脉注射液（由蓬子菜，路路通、虎杖、茯苓、土茯苓、甘草组成，含生药0.3g/ml，黑龙江中医药大学制药厂生产）60ml加入生理盐水300ml或5%葡萄糖液300ml静脉滴注，每日1次，治疗30日后评定疗效。治疗92例，临床治愈61例（66.3%），显效19例（20.7%），进步10例（10.9%），无效2例（2.2%），总有效率97.8%。
3 西医治疗
3.1 药物治疗 刘春梅等 ［13］ 用蕲蛇酶75μg加入生理盐水250ml中静脉点滴，每日1次。15天为1个疗程，疗程之间间隔3～5天，连续应用2～3个疗程，观察临床效果。肢端坏疽者配合应用抗生素，局部外科处理。36例中，临床治愈18例（占50%），显效10例（其中2例行足趾部分切除缝合术，术后切口一期愈合，占27.8%），有效7例（占19.4%），无效1例（行截肢手术，占2.8%），总有效率为97.2%。
3.2 手术治疗 张居文等 ［14］ 用手术方法:行膝上人工血管旁路术者6例，膝下7例，1例行左、右股动脉人工血管转流术，1例行腹主动脉、双股动脉人工血管转流术，1例行腹主动脉、双股动脉人工血管旁路术。结果术后静息痛均消失，1例于术后第13天发现人工血管阻塞，再次手术取栓后痊愈;1例死于术后第4天排便后心跳骤停;1例于术后4个月突发术肢小腿疼痛，诊为人工血管阻塞，行取栓术后症状消失。16例患者有10例随访，时间最长1.6年，最短3个月，间歇性跛行均有明显改善，其中7例症状完全消失。辛国荣等 ［15］ 治疗6例患者，其中累及左下肢4条，右下肢3条，同时累及双下肢者1例。全组均有下肢严重缺血症状。下肢静息痛7条，趾端溃疡6条，足趾坏疽2条。缺血程度均属Fontain分类3～4期。行动静脉转流术，方法:患者仰卧位沿缝匠肌前缘做膝关节内侧切口长约20cm，按层切开显露动脉及胫前、胫后静脉，在腹股沟区做一纵行切口长约6cm显露无病变的大隐静脉主干，分离、钳夹切断结扎各属支，取下大隐静脉主干约5cm，以备动脉和胫后静脉之间搭桥用。此时全身肝素化（400u/kg）后切开动脉和胫后静脉，大隐静脉倒置吻合于动脉和胫后静脉之间。同时用4号丝线在胫后静脉吻合口上方环扎胫后静脉使其管径缩小1/2～1/3，并用1/0丝线缝合此处静脉壁两针后打一活结，并引出切口处，待2～3个月后收留结扎此线，使胫后静脉完全阻断。全组患者术后无死亡病例，随访4～18个月，疗效优良。于永山等 ［16］ 采用硬膜外麻醉DSA透视下手术。ASO患者按Seldinger方法于患肢腹股沟穿刺股动脉，5例穿刺成功，2例穿刺失败改做6cm小切口显露股动 脉，置管造影进一步确定闭塞部位后，插入超声导管进行超声消融，时间6～12min，然后行血管造影，检查消融效果，直至管腔再通满意为止。结果7例ASO患者术中造影示闭塞段管腔全部再通，管腔狭窄程度由术前的（93±12）%降到（12±6）%，治疗4h后患肢血运明显改善，肢体温度平均提高3℃，皮肤颜色改善，静息痛缓解。术后随访1～6个月，平均3.8个月，6例无复发，踝肱指数为0.7～1，平均0.85;血流量TIMI2～3级。另1例术后3个月仍有疼痛，但无静息痛。
3.3 介入治疗 吴庆华 ［17］ 新开展一种介入加手术的方法来治疗动脉硬化性股动脉闭塞，称为半关闭动脉内膜剥脱术加Enduring人工血管植入术。手术取腹股沟韧带下纵切口，显露股总、深、浅动脉。动脉造影确定动脉以远流出道通畅，在透视下将导丝经股总动脉切口、股浅动脉送至动脉远端，在导丝引导下，用特制的动脉内膜剥脱器将闭塞的股浅动脉—动脉血栓内膜完整剥除并取出。在导丝引导下经股浅动脉置入长动脉鞘管，鞘管贯通股浅动脉全程，远端置于有正常内膜的动脉主干。经动脉鞘管将Enduring人工血管植入股浅动脉，远端确保放置在有正常内膜的动脉主干，撤除鞘管，以球囊扩张导管经Enduring血管腔内，将带有可扩张金属的Enduring血管远端扩张并固定于动脉主干。Enduring血管近端与股总动脉缝合。此种术式创伤小，减少了一个吻合口。剥脱的动脉内膜的栓塞是导致手术失败的最主要因素。此术式的应用价值还有待探讨。
从现有的文献资料来看，有关ASO的文献正逐渐增多。对本病的研究是血管外科的一个热点，在西医方面对于各种手术，如搭桥转流术、各种动脉腔内的手术等研究较多，主要解决大、中动脉的栓塞、狭窄问题;但是由于手术后早期血栓形成，后期内膜组织增生等问题尚难解决，因此术后成功率仍欠理想;对于中、小动脉的手术问题尚罕人触及。西药在抗凝、溶栓、祛聚等方面都有药品不断出现，降脂产品也为数不少，但对防治慢性病程的ASO效果尚欠理想。
中医中药在上述西医手术和药物所难以解决的问题上，独具优势，特别是对中、小动脉的闭塞、狭窄的防治，以及促进新的侧支循环建立、阻止ASO病变进展和消退斑块等方面都有良好效果。但是，在优化最佳组方，筛选有效药物，提取有效单体，以及防治疾病的机理上，还有很多工作要做;在病证结合、局部与整体、中西医结合等理论问题上应做更深一步的研究，从而利用各种手段，做好ASO的防治工作，降低患病率，提高疗效。
参考文献
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17 吴庆华.动脉硬化闭塞症下肢缺血的外科治疗.中国现代手术 学杂志，2003，7（2）:103.
（编辑周 雷）
作者单位:300193天津中医学院第一附属医院中医外科