点击显示 收起
心房纤颤是常见的心律失常之一 ［1］ ，在心律失常的死因中占第2位，仅次于室颤。对于房颤，药物治疗和电复律方法不能达到理想的疗效。近10年来，随着电生理技术的进展，对于房颤的研究已取得了一定的进展，但此方法还不够完善，有待进一步健全 ［2，3］ 。此类患者理想的治疗目标是恢复窦性心律并维持之。但持续性快速心房纤颤用药物、电复律等方法治疗都不能很好地控制心室率，在国外已经开始了射频消融房室结后植入起搏器的治疗 ［4］ 。而我国到目前为止还没有这方面的报道，我院在2000年1～12月对持续性快速心房纤颤的患者进行了射频消融房室结后植入频率应答型起搏器的治疗。对于心房纤颤持续时间长，经过电复律及长期的口服药物治疗，心室率都不能得到很好的控制，出现了心律失常性心肌病、心功能不全的患者，经过射频消融房室结后植入频率应答型起搏器的治疗，其不适症状明显改善，解除了患者常年不能解决的痛苦。持续性快速心房纤颤用药物、电复律等治疗方法得不到很好的治疗时，射频消融房室结后植入频率应答型起搏器可以到治疗目的。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2000年1～12月在我院治疗的2例持续性快速心房纤颤患者，男女各1例，年龄分别为60岁、61岁。男性患者因“持续性心悸、胸闷7年，加重1个月”入院。患者于1993年无诱因突发心悸、胸闷、头晕、四肢乏力，无抽搐及意识障碍，当时测脉搏164～187次/min，症状持续了15h，在当地医院应用胺碘酮、电复律治疗后症状消失。此后症状时常反复并逐渐加重，每天发作15～23h不等，应用胺碘酮无效。患者既往无器质性心脏病史;该地区非扩张性心肌病高发区。入院后查体，T36.6℃，P154次/min，R21次/min，BP124/74mmHg，颜面部无浮肿，颈静脉轻度怒张，两肺（-），心界叩诊向两侧扩大，心室率162次/min，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹软，肝大肋下1.5cm，剑突下2.0cm，双下肢轻度浮肿，心电图示持续性快速心房纤颤。给胺碘酮、强心、利尿、扩血管、抗凝等综合治疗。心衰纠正后做射频消融房室节后植入起搏器治疗。女性患者因“持续性心悸、胸闷5年，加重2个月”入我院。患者于1995年无诱因突发心悸、胸闷、头晕、四肢乏力，无抽搐及意识障碍，当时测脉搏130～156次/min，症状持续了18h，在当地医院应用胺碘酮、电复律治疗后症状消失。此后症状时常反复并逐渐加重，每天发作18～22h不等，应用胺碘酮无效。患者既往无器质性心脏病史;该地区非扩张性心肌病高发区。入院后查体，T36.2℃，P149次/min，R22次/min，BP130/84mmHg，颜面部无浮肿，颈静脉轻度怒张，两肺（-），心界叩诊向两侧扩大，心室率162次/min，律不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，腹软，肝大肋下1.0cm，剑突下1.5cm，双下肢轻度浮肿，心电图示持续性快速心房纤颤。给胺碘酮、强心、利尿、扩血管、抗凝等综合治疗。心衰纠正后作射频消融房室结后植入起搏器治疗。
1.2 方法 患者仰卧在数字减影室床上，常规消毒及铺巾，经皮穿刺股静脉，置入2根6F、8F静脉鞘管，分别从静脉鞘中进入右心室导管及大头导管，经大头导管消融房室结，造成完全性房室传导阻滞，同时立即做右心室起搏;在患者的左侧锁骨中点下2cm向外下做一长约8cm的弧形切口，钝性分离至筋膜层，做起搏器囊袋，穿刺左锁骨下静脉置入起搏电极，测试起搏参数为理想值，起搏器与起搏导管连接，把起搏器植入囊袋中，逐层缝合至皮肤。
2 结果
患者在入院时均有心悸、气短、夜间阵发性呼吸困难、双下肢浮肿，X线胸片示心影向两侧扩大。女性患者超声心动图示左心房40mm，左室舒张内径69mm，左心室射血分数（EF）为21%;男性患者超声心动图示左心房39mm，左室舒张内径65mm，左心室EF为24%。经射频消融房室结后植入频率应答型起搏器，术后第1天患者心悸症状消失，呼吸困难及双下肢浮肿减轻，术后第4天患者呼吸困难、双下肢浮肿明显减轻，办理了出院手续。术后2个月复查超声心动图，女性患者左心房为34mm，左心室舒张内径62mm，左心室EF38%;男性患者左心房36mm，左心室舒张内径60mm，左室EF42%。
3 讨论
心房纤颤是一种常见的心律失常。据统计，60岁的人群中心房纤颤的发生率为1%，并随年龄而增加 ［5］ 。心房纤颤的症状轻重受心室率快慢的影响，心室率超过150次/min，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭，心室率慢时，患者甚至觉察不到其存在。心房纤颤时心房有效收缩消失，心排血量减少达25%以上，且房颤有较高的体循环栓塞发生的危险。对于持续性快速心房纤颤可以进行药物、电复律及心房内射频消融治疗，但药物治疗时间长，副作用大，对身心益处少，且长期抗凝治疗增加潜在出血的危险;电复律治疗应考虑能否转复为窦性心律，且如果转复为窦性心律后能否长久维持，与房颤的病程、心房扩大及年龄有关。心房内射频消融治疗心房纤颤，此项技术还不够完善，操作时间长、操作难度大，且复发率较高 ［4］ 。射频消融房室结后植入频率应答型起搏器，治疗持续性快速心房纤颤，人为地造成完全性房室传导阻滞，然后植入频率应答型起搏器，其成功率近100%，使心室率得到控制，提高了心排血量，使由于长期的持续性房颤导致心绞痛、心肌病、心力衰竭的患者的症状得到明显的改善;使扩大的心腔能够缩小，射血分数增加，使患者获得最佳的治疗效果。此项治疗患者痛苦小，副作用少，对于用药物及其他的方法不能得到很好的控 制心室率的患者来说，为一种有效的治疗手段，患者进行此种方法的治疗，明显地改善了不适症状，提高了生活质量，使患者身心获得最大的益处。患者多为老年人，心房纤颤病史长，长期口服药物，心室率控制不佳，进行多次电复律治疗也未能长久维持窦性心律，至入院时均出现了心律失常性心肌病合并心功能不全。对于心房纤颤的患者，基础治疗应该从药物、电复律开始。但对于那些药物、电复律治疗无效的持续性快速心房纤颤的患者来说，射频消融房室结后植入频率应答型起搏器无疑是一种非常有效的治疗手段，能控制心室率，增加心排血量，明显地减轻患者的不适症状，改善生活质量，使患者得到彻底治疗。心房纤颤的发生率在60岁的人群约为1%，65岁的人群约为4%，75岁人群的发生率可增加至15%。在这个日益增大的患者人群中，持续性快速心房纤颤的患者也越来越多。此方法应用以前，患者无法得到很好的治疗，成年累月地受着病痛的煎熬，由于患者长期得不到很好的治疗，导致了心律失常性心肌病、心力衰竭，威胁患者的生命，影响患者的工作和生活，给社会及个人造成很大的负担。此方法应用于临床后，使患者的心室率得到了很好的控制，心排血量增加，患者的痛苦减轻，患者的生活质量得到提高，无疑给这些患者带来了福音。相信在以后接受此项治疗的患者会越来越多。并且患者第1天住院检查，第2天进行治疗，第4天如没有严重的并发症患者就可以出院，缩短了患者的住院时间并减少了住院次数，减轻了患者的经济负担和精神负担，随着手术例数的增加及技术的进步，会使更多的患者受益，使心律失常的治疗水平再上一个新台阶。经过射频消融房室结后植入频率应答型起搏器治疗后，扩大的心脏明显缩小，心排血量增加，明显地改善了患者的症状。国外1913年就有持续性快速心房纤颤导致心脏扩大及心功能不全的报道 ［1，6，7］ ，近2年我国也有心律失常性心肌病的报道 ［8］ 。我们认为对于心律失常性心肌病的诊断一定要排除其他器质性心肌病，特别要排除扩张性心肌病，扩张性心肌病扩大的心腔随心功能不全的好转缩小不明显，而心律失常性心肌病扩大的心腔随心功能的好转逐渐缩小 ［6，9］ 。我们认为对于持续性房颤的患者还应该首选药物、电复律及射频消融治疗，对于大多数患者来说，上述治疗还是有效的，且能够维持较长的一段时间，而对于那些进行上述治疗无效或效果不佳的患者，以至于出现了心律失常性心肌病，心室率不能得到很好控制的，还应该射频消融房室结植入频率应答型起搏器的治疗，这是一种有效的治疗手段，能很好的控制心室率，解除了长期病痛给患者带来的痛苦，虽然此项费用较高，但给那些药物及电复律等治疗效果不佳的患者无疑带来了福音。经查阅文献，对持续性快速心房纤颤消融房室结后植入频率应答型起搏器的治疗，近几年来，只有少数医疗比较发达的国家开展了此项目并逐步应用于临床，在国内至今为止，本文尚属首次报道 ［8］ 。
参考文献
1 Grongan M，Smith HC，Gersh BJ，et al.Left ventricular dysfunction due to atrial fibrillation in patients initially believed to have idiopathic diatedcardiomyopathy.Am J Cardiol，1992，69:1571-1573.
2 Guiraudon GM，Campbell CS，Jones DL，et al.Combined sinoatrial node and atrioventricular node isolation A surgical alternative to His bundle ablation in patients with atrial fibrillation.Circulation，1985，72:220.
3 Chen SA，Lee SH，Chiang CE，et al.Electrophysiological mechanism in successful radiofrequency catheter modification of atrioventricular junc-tion for patients with medically refractory paroxysmal atrial fibrillation.Circulation，1996，93:1690.
4 Brignole M，Menozzi C，Gianfranehi L，et al.Single session step-wise radiofrequency catheter modification of trioventricular node conduction in patients with paroxysmal atrial fibrillation.Eur J CPE，1995，5:18.
5 Markowitz SM，Stein KM，Lerman BB.Mechanism of ventricular rate control after radiofrequency modification of atrioventricular conduction inpatients with atrial fibrillation.Circulation，1996，94:2856.
6 Brecker SJ，Kelly PA，Chua TP，et al.Effects of permanent dual cham-ber pacing in end-stage dilated cardiomyopathy.Circulation，1995，92:721-724.
7 Xiao HB，Gibson DG.Natural history of abnormal conduction and its re-lation to prognosis in patients with dilated cardiomyopathy.Int J Cardi- ol，1996，53:163.
8 薛松维，朱俊，梁玉清.慢性房性心动过速致心律失常性心肌病一例.中华心血管病杂志，2000，3:237.
9 Xiao HB，Brecker SJD，Gibson DG，et al.Differing effects of right ven-tricular pacing and left bundle branch block on left ventricuiar function.Br Heart J，1993，69:166.
（编辑建 伟）
作者单位:163001黑龙江省大庆市第一医院心内科