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硬膜外麻醉是临床麻醉的常用方法，应用极为广泛，产科剖宫产麻醉当中更被推为首选。而同一产妇二次剖宫产再次采用硬膜外麻醉却出现麻醉失败或不全较为少见，我科于2004年5月就发生过1例，现将该病例分析及讨论，报告如下。
1 病历摘要
患者，女，36岁，90kg，“40 +3 周妊娠”入院，要求剖宫产。患者曾于6年前行剖宫产，回忆当时手术痛感明显。术前检查未见异常，无麻醉前用药。入室血压BP130/90mmHg，精神紧张。右侧卧L 2～3 点直入法硬膜外穿刺，突破黄韧带感觉明显，抽1ml生理盐水及少量空气接针尾回抽无脑脊
液或血液流出，注入无阻力，且有气泡溢出，向头侧导管置入3.5cm，顺利，末端接注射器，再回抽无血与脑脊液，注入少量盐水无阻力，导管通畅。试验注2%利多卡因3ml，10min后，测麻醉平面无。又麻醉量10ml快注，10min后右足踝以下皮肤感觉轻度减退，密切观察40min仍无变化，决定更改麻醉方法。取L 3～4 点蛛网膜下腔穿刺成功，斜面向头注入0.5%布比卡因7.5mg，平面达T 6 ～S 5 ，立即手术，剖产一男婴，麻醉中无并发症，手术顺利结束。
2 讨论
本病例为再次剖宫产，诊断为过期妊娠，曾有硬膜外麻醉不全史，精神紧张，心理负担重。硬膜外穿刺未发现操作不当，失败有几种可能情况:（1）妊娠期肥胖症导致硬膜外腔脂肪及结缔组织丰富与扩张明显的静脉丛严重堵塞腔隙，造成硬膜外腔不通。（2）本次穿刺点与上次重合，上次穿刺时已造成该部位硬膜外腔内组织严重粘连，影响药物扩散。（3）置管时，导管在腔内打结、盘曲，局限于腔内某一区域。（4）脊髓发育不良，脊髓末端终止部分位置升高，不同于一般人终止于第1、2腰椎之间，使低位硬膜外麻醉失败。（5）脑脊液偏碱，局麻药偏酸，根据局麻药在硬膜外间隙扩散途径:①透过硬脊膜及蛛网膜→蛛网膜下腔→脊髓;②透过硬脊膜墨汁套囊→蛛网膜绒毛→蛛网膜下腔→神经根，脑脊液与局麻药相遇后可发生反应致局麻药药效降低或失效，使麻醉不全或失败 ［1］ 。（6）其他:特异性体质超耐受性等。目前，初次妊娠采取剖宫产在我国已有很高的比例，但由于家庭、社会等因素许多女性会再次妊娠并再次选择剖宫产的趋势在逐年上升。因此，遇到这类产妇，如有麻醉不全史及痛苦回忆，心理负担重，为避免给产妇再次造成心理伤害，麻醉效果应力求优，建议采用CSEA分阶段给药最为理想，如采用常规硬膜外麻醉失败或不全，如无禁忌证，为避免胎儿宫内窘迫及延误时机，建议密切监护下采用蛛网膜下腔阻滞，因其操作简单，麻醉作用快，肌松、镇痛完善，应急情况下比较适宜。
参考文献
1 赵俊.新编麻醉学.北京:人民军医出版社，2000，562-567.
（编辑建 光）
作者单位:264322山东省荣成市埠柳医院麻醉科