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【摘要】 目的 通过回顾性调查并随访经病理证实并存活的亚急性重型肝炎病例，观察亚急性重型肝炎的临床与病理符合情况及转归，探讨其预后，提高亚急性重型肝炎的临床诊断水平。 方法 对37例临床诊断的亚急性重型肝炎患者行肝活检病理学检查，其中13例行第二次肝活检。所有病例均发送随访信。 结果 37例临床诊断为亚急性重型肝炎患者中经病理证实为34例，符合率91.89%，另3例为急性肝炎。其中13例分别在第一次肝穿后32～54天行第二次肝穿检查，1例呈早期肝硬化表现，8例呈缓解期改变，4例呈G2S2改变。随访11例，1例2年后肝穿为早期肝硬化，1例因意外死亡，7例为慢性肝炎，2例为肝硬化失代偿期。 结论 病理诊断较临床诊断更可靠，因受多因素影响病理诊断与临床诊断存在一些差距;通过积极有效的治疗，多数病例有肝组织损伤的修复，肯定了亚急性重型肝炎积极治疗的价值和意义。
关键词 亚急性重型肝炎 肝活检病理学检查 病理诊断
重型肝炎的预后较差，易并发多器官功能衰竭导致死亡，即使进行综合内科治疗，病死率仍高达80%以上。2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》 ［1］ 将重型肝炎分为急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性重型肝炎。本课题回顾性调查分析37例临床诊断的亚急性重型肝炎，通过肝组织病理学和临床资料的检查，研究亚急性重型肝炎的临床与病理符合情况，调查其转归，探讨其预后，以提高亚急性重型肝炎的临床诊断水平而给予积极的治疗，降低病死率，提高抢救成功率。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组37例亚急性重型肝炎患者为住院患者，男28例，女9例，年龄16～64岁。所有患者均为病毒性肝炎患者，经病毒性肝炎血清学标志物检查，其中乙型18例，丁型3例，甲型+乙型5例，丙型2例，乙型+丁型3例，乙型+戊型2例，非甲—戊型4例。所有病例排除了药物、毒物、大量酒精摄入等病因，患者于入院1周内行肝组织病理学检查，其中13例分别在第一次肝穿后32～54天行第二次肝穿检查。诊断参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学会联合修订的病毒性肝炎防治方案。所有病例在住院期间均接受积极的护肝和综合治疗，29例肝功能及PTA恢复正常后出院，8例肝功能明显好转、PTA恢复正常后出院。
1.2 方法
1.2.1 病理组织学检查 肝活检通过实时B超引导下经皮肝组织穿刺活检术，肝组织经10%福尔马林固定、脱水、石蜡包埋后连续切片行HE、Masson染色及网状纤维染色。参照2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学会联合修订的病毒性肝炎防治方案中界定的亚急性重型肝炎的组织病理学诊断标准。病理诊断分别由两名副主任医师阅片后确定。
1.2.2 随访方法 每例患者均发送随访信，内容包括临床表现、肝功能及血清生化指标检测（ALT、AST、TBIL、DBIL、ALB、A/G、PTA、γ-GT等）、B超检查及病理组织学检查。
1.2.3 分析方法 采用回顾性调查与分析病历档案。病标本分别由两名病理副主任医师读片确定。随访资料由专人登记、收集、整理。
2 结果
2.1 亚急性重型肝炎的临床与病理
2.1.1 生化检查及结果 37例临床诊断均符合2000年9月中华医学会传染病与寄生虫病学会联合修订的病毒性肝炎防治方案中的亚急性重型肝炎的临床诊断标准，其血液生化指标分别为ALT（437.6±175.2）IU/L，AST（584.5±226.3）IU/L，TBIL（292.5±161.3）μmol/L，PTA（29.4±10.3）%。37例发病至确诊时间为（19.2±10.5）天，均出现极度乏力、明显食欲减退、出血倾向，其中脑病型11例，腹水型26例。
2.1.2 肝活检病理学检查结果 37例均在入院1周内行肝活检病理组织学检查，34例组织病理学检查有不同程度亚大块坏死或桥接坏死，坏死区网状纤维塌陷，残留肝细胞增生成团，肝细胞周缘带可见大量小胆管增生和胆汁淤积、胆栓形成，与临床诊断符合，其符合率91.89%。3例组织病理学检查不符合亚急性重型肝炎的组织病理学特征，其汇管区见轻度的碎屑样坏死、小叶内肝细胞见较密集的点状坏死及嗜酸小体，病理诊断为急性肝炎。此3例病原学指标1例为甲型+乙型，2例为非甲—戊型。
2.2 治疗后的病理组织学修复观察 13例临床与病理诊断均符合亚急性重型肝炎。患者经积极的护肝和综合治疗后分别在第一次肝穿后32～54天行第二次肝穿检查。1例呈早期肝硬化表现;8例有肝细胞再生，可见肝细胞小管或新生的胆小管，呈缓解期改变;4例汇管区见轻度碎屑样坏死，小叶内肝细胞见点灶样坏死，呈G2S2改变。
2.3 临床随访 37例患者中11例有临床随访资料。1例在出院2年后行肝穿为早期肝硬化;1例因意外死亡;其余9例均未行肝穿检查。9例出院后2～7年再次入院，诊为慢性肝炎轻度5例，中度2例，均为乙型肝炎;2例已诊为肝硬化失代偿期（乙型+丁型1例，丙型1例）。行第二次肝穿的13例患者无随访资料。
3 讨论
2000年中华医学会传染病与寄生虫病分会联合修订的病毒性肝炎防治方案中关于亚急性肝炎的临床诊断依据为:以急性黄疸型肝炎起病，15天～24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度<40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清胆红素大于正常值10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者为脑病型（包括脑水肿、脑病等），首先出现腹水及其相关症状（包括胸腔积液等）者称为腹水型。其组织病理学诊断依据为:肝组织新旧不一的亚大块坏死（广泛的3区坏死）;较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，并可有胶原纤维沉积;残留肝细胞增生成团;可见大量小胆管增生和淤胆。 ［1］ 组织病理学检查在肝脏疾病的诊断、分类及预后制定上占有重要地位，是明确诊断、衡量炎症活动度、纤维化程度以及制定药物疗效的金标准 ［1］ 。
本课题37例病例临床诊断均符合防治方案亚急性重型肝炎诊断标准，34例病理诊断符合防治方案亚急性重型肝炎诊断标准，其符合率为91.89%。3例组织病理学检查不符合亚急性重型肝炎的组织病理学特征，呈急性肝炎改变。
病理诊断是以形态学为依据，较临床诊断更可靠。病理诊断与临床诊断存在一些差距 ［2］ ，其原因可能为:（1）肝组织形态学的改变与临床变化之间存在着时间差异，临床变化较病理形态学改变发生早且重;（2）尽管肝炎病变常呈弥漫性分布，但不同的部位也存在着相对的不均匀性，乔文福等 ［3］ 采用两点肝穿刺结果发现，两个部位肝穿刺结果有32.5%的病例诊断不一致;（3）用药的影响，如一些药物能降低某些生化指标的异常度，但并不能改变肝脏病变;（4）每个血液指标的临床意义还未完全透彻，机体其他器官的改变也会影响它的测定结果，部分血液指标有人为因素，如凝血酶原时间的测定操作要求严格，需要有经验者负责，稍有不慎，往往结果偏差，影响到临床诊断的正确性;（5）肝穿刺有一定适应证、禁忌证，临床选择病例是非随机性的。由于重型肝炎病死率很高，治疗复杂，费用昂贵。有人认为积极治疗与否病死率大致一样，而对于治疗无效者，往往人财两空，有时成为社会问题;对于侥幸存活的患者，如果在将来演变至肝炎后肝硬化，又有可能演变至失代偿期，这就引发了对于在急性期是否值得花大量费用积极治疗的实际问题的讨论。
文献报道亚急性重型肝炎患者恢复后常进入慢性活动性肝炎或肝硬化 ［4］ 。本课题13例亚急性重型肝炎患者在第一次肝穿后32～54天进行了第二次肝穿检查，其结果除1例为早期肝硬化表现外，8例呈缓解期改变，4例呈G2S2改变，提示大多数病例的病理改变可恢复。10例患者2～7年后的追踪调查结果显示，2例发展为肝硬化失代偿期，1例行肝穿为早期肝硬化，5例为慢性肝炎轻度，2例为慢性肝炎中度，发现远期预后良好，初步肯定了亚急性重型肝炎积极治疗的价值和意义。
肝穿刺是一项损伤性检查，基层医院普遍开展肝穿有一定技术难度，同时，肝活体组织检查病变的非特异性和取样的局限性，决定了必须结合临床症状、影像表现、血清病毒标志、生化和免疫学数据，才可能做出正确、全面的最后诊断。
病理诊断较临床诊断更可靠，因受多因素影响病理诊断与临床诊断存在一些差距;通过积极有效的治疗，多数病例有肝组织损伤的修复，肯定了亚急性重型肝炎积极治疗的价值和意义。
参考文献
1 中华医学会传染病与寄生虫病分会肝病分会.病毒性肝炎防治方案.中华传染病杂志，2001，19（1）:56-62.
2 郎振为.现代肝脏病理学.天津:天津科学技术出版社，1998，218-228.
3 乔文福，康文喜，王建斌，等.病毒性肝炎患者两点肝穿刺活检诊断的比较.中华传染病杂志，1997，15（2）:109.
4 张定风.现代肝脏病学.北京:科学出版社，2003，400.
（编辑商志伟）
作者单位:550004贵州省贵阳市第五人民医院
100054北京佑安医院