环形减压术治疗老年性腰椎管狭窄症

　　【摘要】 目的  观察双侧多节段腰椎板间环形减压术治疗老年性腰椎管狭窄症的疗效。 方法  对36例老年腰椎管狭窄患者行双侧多节段腰椎板间环形减压术。 结果  随访1.5～6年，36例神经源性间歇性跛行均得到缓解，32例有反复发作腰痛者29例明显好转，23例术后腰痛症状消失，30例下肢神经根性痛全部消失，25例皮肤感觉减退者23例恢复，16例趾背伸肌力下降者14例恢复。按照Nakal评分标准:优25例，良5例，中4例，差2例，优良率达83.3%。 结论  双侧多节段腰椎板间环形减压术安全、简便，可最大限度减少脊柱不稳定性，是治疗老年性腰椎管狭窄症的有效方法。

　　关键词  腰椎 椎板间减压 椎管狭窄

　　腰椎管狭窄症在老年人中较多见，因脊柱退变导致椎间盘突出、骨质增生韧带肥厚而造成椎管狭窄，从而压迫神经，产生腰腿痛症状，但不同年龄段的患者其治疗方法的选择也不同。由于老年人活动能力下降及退变腰椎的代偿性再稳定等特点，可采用不同于青壮年患者的手术方式，以椎管减压为主。1998年以来，我院采用双侧多节段腰椎板间环形减压术治疗老年性腰椎管狭窄症36例，经随访疗效满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者36例，男26例，女10例，年龄62～78岁。病程3个月～5年，平均1年5个月。患者均有神经源性间歇性跛行，32例有反复发作的腰痛，18例有单侧下肢神经根性痛，12例有双侧下肢神经根性痛，25例有单侧小腿或足背皮肤感觉减退，16例有单侧趾屈曲或背伸肌力下降。患者术前均行腰椎MRI检查。椎管狭窄处前后直径狭窄均超过25%，15例单个节段狭窄，21例2～3个节段狭窄，Ⅰ度腰椎退行性滑脱症患者6例。

　　1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉或全麻，后路正中切口，显露棘突及双侧椎板至关节突，分别切除上、下椎板约0.3～0.5cm，切除增厚的黄韧带，对椎板下的黄韧带做潜行切除（环形减压），沿神经根出口方向进行根管减压直到神经根完全暴露，彻底松解神经根粘连，对神经根卡压过紧的患者，可用高速电磨减压。术后2周，腰围保护下床活动。术后3个月去除腰围保护。

　　2 结果

　　36例全部获得随访。随访时间1.5～6年，平均3年4个月，所有患者神经源性间歇性跛行症状均得到缓解;32例有反复发作性腰痛者29例明显好转，2例加剧，后期随访发现该患者腰椎不稳定，再次行全椎板切除减压+固定融合术，23例术后腰痛症状消失。30例有单侧或双侧下肢神经根性痛者症状全部消失，25例皮肤感觉减退者有23例恢复，16例趾肌力下降者有14例肌力恢复。参照Nakal分级标准 ［1］ ，优25例，良5例，中4例，差2例。优良率83.3%（30/36）。
　　
　　3 讨论

　　老年性腰椎管狭窄多为退变造成继发性狭窄，且非单一因素所致，有骨关节的退变增生肥大、韧带增生肥厚、椎间盘的退变突出等，个别还伴有椎体滑脱，共同造成椎管狭窄，对椎管内的神经及神经根构成压迫致患者产生腰痛等临床症状。腰椎活动范围大，退变早，狭窄不但是中央管性狭窄，也可造成侧隐窝狭窄、神经根管狭窄等。在治疗上根据高龄患者的特点，选择不同的治疗方法。传统的全椎板减压术是一种常用的方法，手术简单，近期疗效较好。但Hambly ［2］ 等长期随访发现，因全椎板减压术切除了腰椎后方稳定结构，对腰椎稳定性破坏大 ［3］ ，术后1～2年部分患者发生腰椎不稳性腰痛，使手术优良率下降到50%～70.8%。近20年来，椎板减压成形+各种固定融合术广泛用于治疗老年性腰椎管狭窄症，但由于手术创伤较大，费用昂贵，尤其是有严重骨质疏松或身体状况不良的患者不宜采用该手术。研究表明，棘上韧带、棘间韧带和骶棘肌共同参与维持腰椎的稳定 ［4］ 。腰椎前屈时，骶棘肌松弛，由韧带维持稳定。棘上韧带和棘间韧带协同限制腰椎过度前屈。两个相邻椎节的连接部，包括关节突关节、椎间盘、黄韧带及上下椎板连接部，具有运动和稳定功能，又是最易发生退变的部位。因此，治疗腰椎管狭窄症的原则是去除造成狭窄的病理因素，达到扩大椎管的目的。我们采用节段性椎板2个或多个开窗环形减压的方法，治疗退行性腰椎管狭窄症，既准确、彻底减压，又保留完整的棘上、棘间韧带和大部分的椎板，对保护腰椎的稳定性有重要的意义。腰椎管狭窄症的自然病程是不良的 ［5］ 。术前仔细检查患者，研究影像学，确定狭窄范围。老年人慢性腰腿痛病期较长，机体已产生增生代偿而维持一个稳定的平衡状态，如小关节突增生、黄韧带、棘间、棘上韧带增生骨化等，本组大部分病例行小开窗。对于不引起狭窄的代偿增生尽量保留，通过双侧小开窗行侧隐窝潜行扩大减压。经术后随访大多数未出现腰椎不稳定和滑脱。目前较认同的指征是:（1）中重度的神经压迫症状，无或伴有轻度腰背痛;（2）影响功能的腿痛;（3）进行性行走距离受限;（4）大部分或进行性神经功能缺失;（5）出现马尾神经症状;（6）经保守治疗无效。只有中央管严重狭窄、合并马尾神经综合征、严重粘连的患者为避免增加副损伤才行全椎板切除术。即使伴有非松解性脊柱滑脱亦能在没有破坏脊柱后侧基本结构成分的情况下达到有效减压。我们认为老年性腰椎管狭窄症伴有腰椎明显不稳定患者不宜选择该手术。2例术后腰痛加重的患者术后随访时回顾病史，发现术前已有明显腰椎不稳定的临床表现。

    目前老年性腰椎管狭窄症合并糖尿病发病率很高，高血压冠心病患者亦较多，使手术风险增加，应注意将血糖控制在正常范围，用钙通道阻滞剂等降压及扩血管药物控制术前症状;慢支、肺气肿患者术前要教会患者怎样排痰，常规行血气分析，注意给氧、雾化吸入等治疗，积极鼓励患者主动排痰预防肺部感染;高龄患者术后应激性溃疡的发生率很高，常规应用抑制胃酸药。本组无一例出现此类并发症。

　　参考文献

　　1 Nakal O，Ookawa A，Yamaura I.Long-term roentgenographic and func-tional changes in patients who were treated with wide fenestration forcentral lumbar stenosis.J Bone Joint Surg Am，1991，73（8）:1184- 1191.

    2 Hambly MF，Wiltes LL.A modification of the scott wiring technique. Spine，1994，19（3）:354-356.

    3 贾连顺，连平，朱海波，等.椎板部分切除和椎管扩大治疗腰椎管狭窄症.中华外科杂志，1994，32:455.

    4 戴力杨，徐印坎，张文明，等.后部结构切除对腰椎稳定性影响的生物力学研究.中华骨科杂志，1988，8:272.

    5 阮狄克，沈根标，崔海相.老年人腰椎管狭窄症的手术治疗46例分析.中华老年医学杂志，1997，16:272.

　　（编辑建 伟）

　　作者单位:321000浙江省金华市中心医院骨科